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Aktuelle Fallbeispiele

Mykosen - Diagnose, Therapie und Abrechnung der Leistungen

Mykosen sind durch Pilze hervorgerufene Erkrankungen, bei denen der Pilz als lebender Erreger nachgewiesen werden kann. Sie gehören zu den häufigen Beratungsanlässen in der Praxis des Vertragsarztes und kommen bei Patienten jeder Altersstufe vor. So erkrankt beispielsweise etwa jeder vierte Mensch einmal in seinem Leben an einer Fußmykose. Gerade die Sommerzeit bietet mit feucht-warmen Witterungsbedingungen – verbunden mit Aufenthalten in Schwimmbädern – die besten Voraussetzungen für Infektionen mit humanpathogenen Pilzen.

Auch wenn die Infektion durch Blickdiagnose festzustellen ist, kann diese durch Abstrichentnahme und mikroskopische Untersuchung im Nativpräparat gesichert werden. Die Diagnosesicherung mittels Nativpräparat gestattet eine Zuordnung der Pilzerreger nach dem D-H-S-System (Dermatophyten, Hefen, Schimmelpilze). Während die Dermatophyten ausschließlich die Haut und Hautanhangsgebilde befallen, können Hefen und Schimmelpilze auch auf innere Organe übergreifen.

Die Diagnose

Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie der Mykose ist die Diagnostik. Für die Beurteilung im Nativpräparat werden benötigt: ein Mikroskop, ein Bunsenbrenner oder ähnliches, ein scharfer Löffel, ein stumpfes Skalpell, eine Pinzette, ein Objektträger und Kalilauge. Das Untersuchungsmaterial wird mit dem scharfen Löffel aus der Peripherie des Herdes entnommen, auf einen Objektträger gegeben und mit einem Tropfen Kalilauge sowie einem Deckglas abgedeckt. Durch eine kurze Erwärmung über der Flamme wird die Hornsubstanz aufgelöst. Danach erfolgt die Beurteilung unter dem Mikroskop.

Unter bestimmten Voraussetzungen kann die Materialgewinnung auch mittels der Abrisstechnik erfolgen. Hierbei wird ein Zellophan-Klebestreifen auf die Haut geklebt und durch das Abziehen kann das Material direkt von der Hautoberfläche entnommen werden. Die gesamte Vorbereitung zur mikroskopischen Beurteilung kann durch eine entsprechend geschulte Mitarbeiterin durchgeführt werden. Bei 400-facher Vergrößerung lassen sich die Dermatophyten an echten Hyphen und Sporen erkennen, während Candida durch runde Hefezellen mit unregelmäßiger Form gekennzeichnet ist.

Verschiedene prädisponierende Faktoren können den Befall bzw. die Ausbreitung einer Pilzinfektion fördern. Hierzu zählen das Alter (insbesondere Neugeborene und ältere Menschen werden hiervon befallen), zuckerreiche oder ballaststoffarme Kost, verschiedene Medikamente (Antibiotika, Zytostatika, Steroide, Immunsuppressiva, orale Kontrazeptiva) und Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, Autoimmunkrankheiten sowie alle Erkrankungen, die das Immunsystem schwächen.

Der Fall

Eine 54-jährige Patientin klagt über einen stark juckenden Hautausschlag unter den Brüsten. Obwohl die klinischen Symptome einer Dermatomykose häufig charakteristisch sind, gibt es keine typischen Symptome für einen bestimmten Erreger. Bei der Untersuchung zeigt sich eine hochgradige Inflammation, eine geringe Verdickung der Haut und eine lamellöse Schuppung, die im Randbereich der Effloreszensen verstärkt ist. Aus diesem Bereich wird mit dem scharfen Löffel das Material zur Nativpräparat-Beurteilung entnommen, entsprechend aufgearbeitet und danach bei 400-facher Vergrößerung beurteilt. Abstrichmaterial von der Mundschleimhaut, Vulva oder dem Penis – das heißt generell von Schleimhäuten – muss nicht aufgearbeitet werden. Vielmehr wird das Abstrichmaterial mit einem Watteträger entnommen, auf einen Objektträger aufgebracht und mit einem Tropfen Kochsalzlösung bedeckt. Die mikroskopische Beurteilung ist nach Aufbringen des Deckglases sofort möglich.

Bei der mikroskopischen Beurteilung wird im vorliegenden Fall die „Blickdiagnose“ einer Dermatomykose bestätigt. Hinsichtlich der möglichen Infektionsquellen, Hautreinigung und Hautpflege wird die Patientin ausführlich beraten.

*) Die eingehende Beratung nach Nr. 3 GOÄ ist nicht neben der Beratung nach Nr. 1 GOÄ und nicht neben Sonderleistungen berechnungsfähig.

 

Da Pilze als opportunistische Keime ein geschwächtes Immunsystem oder verschiedene Grunderkrankungen zur Ausbreitung nutzen, wurde eine Laboruntersuchung vorgenommen.

Initial wird die Lokaltherapie – wegen der hochgradigen Inflammation – mit einem lokalen Corticoid kombiniert. Diese wird für etwa eine Woche durchgeführt. Für den Therapieerfolg ist neben der antimykotischen Therapie auch die Ausschaltung prädisponierender Faktoren generell wichtig.

Bei der Kontrolluntersuchung wird die Notwendigkeit erörtert, die Lokaltherapie mit einem Antimykotikum mindestens zwei bis drei Wochen über den Zeitpunkt hinaus fortzuführen, bis eine normale Hauttextur erkennbar wird. Ebenso wird nochmals auf die konsequent durchzuführende Therapie hingewiesen.

*) Hier wird auf die Berechnung der Beratung nach Nr. 1 GOÄ verzichtet, da sie nicht neben der Nr.  3 GOÄ berechnungsfähig ist. Die Berechnung von Untersuchungsleistungen hingegen ist neben der Beratung nach Nr. 3 GOÄ möglich.

 

Bei der abschließenden Untersuchung nach fünf Wochen wird nochmals Hautmaterial aufbereitet und im Nativpräparat mikroskopisch beurteilt. Die Krankheitserreger sind nicht mehr nachweisbar.

*) Die Beratung nach Nr. 1 GOÄ ist im Behandlungsfall nur einmal neben Sonderleistungen innerhalb eines Monats berechnungsfähig. Da die abschließende Konsultation fünf Wochen nach der ersten Inanspruchnahme wegen der Pilzinfektion stattfand, ist hier die Beratung nach Nr. 1 GOÄ erneut abrechenbar.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 06/2001, Seite 14

Quelle: Seite 14 | ID 99975