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Aktuelle Fallbeispiele

Heuschnupfen – Diagnose, Therapie und Abrechnung der Leistungen

Heuschnupfen ist im Frühjahr und Frühsommer ein fast alltägliches Praxisproblem. Die allergische Rhinitis ist eine vom Frühjahr bis zum Herbst als so genannter Heuschnupfen (Pollinosis) auftretende oder ganzjährig (perennial) vorhandene wässrige Rhinitis mit Nasenatmungsbehinderung, Niesreiz und Konjunktivitis wechselnder Ausprägung, zum Teil in Kombination mit einem allergischen Asthma bronchiale. Für einige Menschen beginnt die Plage mit dem Heuschnupfen schon im Januar mit den Frühblühern, bei anderen tritt sie erst mit blühenden Gräsern im Mai auf. Die Ursache ist eine Atopie gegenüber Pollen (saisonale Rhinitis allergica) oder anderen inhalativen Allergenen wie zum Beispiel Hausstaubmilben, Bettfedern, Schimmelpilzen, Tierhaaren oder auch Nahrungsmitteln (ganzjährige Rhinitis allergica).

Bei der Diagnostik helfen sorgfältige Anamnese und Inspektion von Nase, Rachen, Ohren, Konjunktiven und Haut oft schon weiter, bevor mittels spezieller Testungen nach der Ursache gesucht wird. Die gezielte Anamnese bei der Verdachtsdiag-nose Heuschnupfen umfasst die Beschwerdedauer, Begleitumstände (zum Beispiel Jahreszeit, Tageszeit, Aufenthaltsort), Begleitsymptome (zum Beispiel Husten, Auswurf, Juckreiz, Hauterscheinungen, Augenbrennen), früheres Auftreten und Familienanamnese. Sie dient vor allem der Abgrenzung des Heuschnupfens als saisonale Erkrankung gegenüber der chronischen allergischen Rhinitis sowie der medikamentös bedingten Rhinitis. Aufschluss über auslösende Ursachen geben Fragen nach saisonalem Auftreten (Pollensensibilisierung); Intensivierung in der Nacht (Hausstaubmilben, Bettfedern); Beschwerdebesserung durch Ortswechsel/Klimawechsel; Haustieren, Zimmerpflanzen; Waschmitteln, Kosmetika, Medikamenten; Ernährungsgewohnheiten.

Der Fall

Ein 36-jähriger Patient, bei dem eine Atopie bekannt ist, stellt sich mit extremem Fließschnupfen sowie Juckreiz in der Nase und vor allem in den Augen in der Sprechstunde vor. Die Anamnese ergibt, dass diese heftige Reaktion seit sieben Jahren von März bis etwa Ende Mai auftritt. Dabei zeigt sich zuerst ein Juckreiz in der Nase und dann dieser typische Fließschnupfen mit dünnflüssigem, klarem Sekret. Danach folgt der Juckreiz in den Augen, verbunden mit einem sandartigen Reibegefühl und starker Rötung der Augen. Der Aufenthalt im Freien verstärkt die Beschwerden deutlich. Haustiere (Tierhaarallergie) werden verneint, die Wohnung sei trocken (Schimmelpilzallergie), kein Teppichboden (Haustaubmilben), keine Verschlechterung in der Nacht. Nahrungsmittel-Allergien seien nicht bekannt, Medikamente würden nicht eingenommen.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigen sich ein leicht erniedrigter Blutdruck (RR 110/60 mmHg) mit erhöhter Herzfrequenz ( 88/min), hyperämisch angeschwollene Nasenschleimhäute sowie eine Rötung und starkes Ödem der Bindehaut. Stirn und Oberkiefer sind ohne Klopfschmerz, Gehörgänge und Trommelfelle sind frei, die Haut ist unauffällig. Es liegt kein Ekzem der Ellen- und Kniebeugen vor, die Gelenke sind schmerzfrei beweglich, die Auskultation von Herz und Lunge ist ohne pathologischen Befund. Zur Diagnose wird ein EKG geschrieben, außerdem wird eine Lungenfunktionsprüfung durchgeführt und Blut abgenommen.

*) Die  der Erörterung  Nr. 10 EBM entsprechende Leistung Nr. 3 GOÄ ist nur als alleinige Leistung oder neben den Untersuchungsleistungen nach den Nrn. 5, 6, 7, 8, 800 oder 801 berechnungsfähig und entfällt hier.

 

Zur Soforttherapie werden ein Antiallergikum, Nasenspray und Augentropfen verordnet. In einem weiteren Termin werden die Therapiemöglichkeiten ausführlich erörtert – zum Beispiel die Allergenkarenz, die beim Heuschnupfen schwierig einzuhalten ist. Medikamentös steht der Einsatz verschiedener Antihistaminika und Antiallergika mit unterschiedlichem Wirkungsspektrum zur Verfügung. Sollte die Therapie mit Antihistaminika und eventuell auch lokalen Corticoiden nicht die gewünschte Wirkung zeigen, besteht noch die Möglichkeit der Desensibilisierungsbehandlung. Diese ist bei allergischer Rhinokonjunktivitis (wie auch beim allergischen Asthma bronchiale) für einige klinisch relevante Allergene (unter anderem Birken-, Gräser-, Beifußpollen, Hausstaubmilben, Tierepithelien) belegt und mit gutem Erfolg angewandt worden. Sie gilt derzeit als einzige kausale Therapie neben der Allergenkarenz und kann den natürlichen Verlauf der Allergie günstig beeinflussen.

*) Nr. 1 GOÄ ist nicht neben der ausführlichen Beratung nach Nr. 3 GOÄ berechnungsfähig.

 

Im Rahmen der zweiten Konsultation werden mit dem Patienten noch die Möglichkeiten der Therapie mittels Akupunktur bzw. Eigenblut erörtert. Dabei wird der Patient darauf aufmerksam gemacht, dass beide Verfahren keine Kassenleistungen und daher von ihm selbst zu zahlen sind. Da der Patient schon vor Jahren eine Desensibilisierungsbehandlung durchgeführt hat, möchte er dies nicht nochmals tun und entschließt sich zur Eigenbluttherapie. Die Abrechnung erfolgt nach Nr. 284 GOÄ.

Kommt es während der Behandlung zu einer Beratung bezüglich des Heuschnupfens, so ist diese hier der gesetzlichen Krankenkasse nach Nr. 2 EBM zu berechnen. Bei Privatpatienten käme zwar die Beratung nach Nr. 1 GOÄ in Frage, doch ist diese nur einmal neben Sonderleistungen berechnungsfähig. Kommt es jedoch noch zu einer symptombezogenen Untersuchung, wäre die Kombination aus Beratung (Nr. 1 GOÄ) und Untersuchung nach Nr. 5 GOÄ zu berechnen, da dies 2 x 80 Punkte erzielen würde – im Gegensatz zur Sonderleistung nach Nr. 284 mit 90 Punkten.

*) Nr. 1 GOÄ ist neben Sonderleistungen nur einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig und entfällt in der Privatabrechnung.

 

Von den speziellen allergologischen Leistungen nach den Nrn. 340 bis 359 EBM (Nrn. 380 bis 399 GOÄ) sind die Leistungen nach den Nrn. 345 bis 359 EBM Bestandteil der qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets wie auch der bedarfsabhängigen Zusatzbudgets der Gelben Liste und lösen damit im Falle der Durchführung und Abrechung für den entsprechend qualifizierten Arzt ein zusätzliches Budget zum Praxisbudget aus. Die Komplexität der Problemlösung beim Heuschnupfen kann und soll sich auch in der korrekten Abrechnung widerspiegeln.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 05/2002, Seite 14

Quelle: Ausgabe 05 / 2002 | Seite 14 | ID 100058