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Aktuelle Fallbeispiele

Diagnose, Therapie und Abrechnung der Leistungen bei einem Patienten mit Fettstoffwechselstörungen

Fettstoffwechselstörungen sind die häufigste Ursache von Gefäßkrankheiten und deren Folgen. Andererseits ist heute allgemein bekannt, daß in Ländern, in denen die Bevölkerung durchgehend einen relativ niedrigen Cholesterinspiegel aufweist, auch die Rate an Neuerkrankungen von Herz und Kreislauf gering ist.

Seit dem zweiten Weltkrieg haben sich die Ernährungsgewohnheiten in Deutschland – wie auch in den übrigen Industriestaaten – deutlich geändert. Die Anteile an Nahrungscholesterin verteilen sich heute zu etwa 50 Prozent auf Fleisch- und Wurstwaren, zu 30 Prozent auf Eigelb, zu 10 Prozent auf Butter und zu 10 Prozent auf restliche Nahrungsbestandteile. Die durchschnittliche tägliche Cholesterinaufnahme dürfte bei über 600 mg liegen, wobei 300 mg wünschenswert und ausreichend wären.

Aufgrund der bisherigen Erkenntnisse, die mit Hilfe der großen Interventionsstudien in Bezug auf die Primärprävention und die Sekundärprävention gewonnen weden konnten, ist es eine wichtige Aufgabe für den niedergelassenen Vertragsarzt, nicht nur die betroffenen Patienten entsprechend zu behandeln, sondern vielmehr schon im Vorfeld die gefährdeten Personen zu erkennen.

Der Fall

Ein 49jähriger – mit 96 kg Körpergewicht bei 173 cm Körpergröße deutlich übergewichtiger – Patient,  der sich seit etwa fünf Jahren nicht mehr in ärztlicher Behandlung befand, stellt sich wegen einer kleinen Schnittverletzung am linken Unterarm vor. Nach der Wundversorgung (einschließlich Tetanusauffrischimpfung) wird er auf die fällige Gesundheitsvorsorgeuntersuchung angesprochen. Da sich der Patient einverstanden erklärt,  wird für den Check-up ein Termin vereinbart.

Die Abrechnung der Wundversorgung

Zur Diagnose von Fettstoffwechselstörungen gehört schon im Vorfeld das sogenannte “Risiko-Screening”, um gefährdete Personen rechtzeitig zu erkennen. Dies ist bei den Fettstoffwechselstörungen gerade deshalb so schwierig, weil man den Patienten die Störung nicht ansehen kann, keine Symptome erkennbar sind und der Patient nichts spürt.

Hier kam dem niedergelassenen Vertragsarzt in den letzten Jahren der “Check-Up” zugute, zu dem jeder Patient ab dem 35. Lebensjahr berechtigt ist. Vorrangiges Ziel der 1989 in die ambulante Versorgung eingeführten Gesundheitsuntersuchung ist die Prävention der Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Der Paragraph 25 SGB V regelt den Anspruch des Versicherten, der das 35. Lebensjahr vollendet hat, auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit. Dieser “Check-up” kann nach den Gesetzesvorgaben im zweijährigen Rhythmus stattfinden.

Seit dem 1. Juli 1997 ist dies nur noch unter den Bedingungen des Honorarbudgets möglich, denn die gesetzlichen Krankenkassen haben die Präventionsverträge zum 31. Dezember 1996 gekündigt. Damit fallen diese Leistungen unter das Gesamthonorar bzw. seit dem 1. Juli 1997 unter die Praxisbudgets.

Untersuchung (Check-up)

Die Laboruntersuchungen, im Rahmen des Check-up durchgeführt, ergaben ein deutlich erhöhtes Cholesterin sowie mäßig erhöhte Triglyceridwerte.

Die weiterführende apparative Diagnostik dient dem Aufdecken eventuell vorhandener Risikofaktoren oder möglicherweise schon bestehender Sekundärveränderungen.

Apparative Zusatzdiagnostik

In Ergänzung zur Anamneseerhebung, der körperlichen Untersuchung, den Laboruntersuchungen und den apparativen Zusatzuntersuchungen sind dann – bei Verdacht auf eine manifeste Fettstoffwechselstörung – die entsprechend notwendigen Laborzusatzunter-suchungen durchzuführen. Wichtigste Parameter stellen dabei das LDL-Cholesterin, das HDL-Cholesterin und die Lipidelektrophorese dar. Zur Diagnostik bzw. zum Ausschluß von Grunderkrankungen oder Risikofaktoren können weitere Laboruntersuchungen notwendig werden.

Laborzusatzuntersuchungen

Die Therapie

Mit Hilfe der Basisdiagnostik lassen sich drei Formen der Hyperlipidämie unterscheiden, die Hypercholesterinämie (LDL-Cholesterin erhöht), die Hypertriglyceridämie (Tryiglyceride erhöht) und die kombinierte Hyperlipidämie (LDL-Cholesterin und Triglyceride erhöht). Diese Unterscheidung reicht in den meisten fällen für eine differenzierte Therapie aus. Die medikamentöse Therapie ist jedoch nicht nur im zweijährigen Rhythmus von den reinen Laborwerten abhängig, sondern vielmehr von den verschiedenen Risikofaktoren. Diese sind es letztendlich, die die individuelle Therapieentscheidung beeinflussen.

Die differenzierte Stufentherapie beginnt nach Kontrolle der Lipidwerte mit der Anwendung allgemeiner nichtmedikamentöser Maßnahmen entsprechend den Arzneimittelricht-linien. Führen diese nach drei bis sechs Monaten nicht zu dem gewünschten Erfolg, so wird eine individuelle medikamentöse Therapie durchgeführt. Dazu gehört auch die Führung der Patienten zur Sicherstellung der Therapietreue und damit des Therapieerfolges.

Auch unter den Zwängen der Praxisbudgets gehört die zuwendungsintensive Medizin zu den wichtigsten Grundlagen eines guten Praxismarketings. Nicht die Verweigerungshaltung wird von den Patienten honoriert und geschätzt, sondern vielmehr die Zuwendung und die konsequente überwachende sowie erklärende (erörternde) Fürsorge. Die immer wiederkehrende Erörterung der mit einem äußerst geringen Leidensdruck behafteten und damit häufig sehr nachlässigen “Risiko-Patienten” ist eine umfassende Aufgabe des betreuenden Arztes.

Gesprächs- und Erörterungsleistungen

Die Erörterungsleistungen können durchaus mehrfach im Behandlungsfall, so oft sie medizinisch notwendig sind, erbracht und abgerechnet werden. Dabei ist zu berücksichtigen, daß mit den Gesprächsleistungen das Praxisbudget in kurzer Zeit aufgefüllt sein wird. Die Berechnungshäufigkeit der entsprechenden GOÄ-Ziffern ist dagegen nicht eingeschränkt. Die Leistung nach Nr. 3 GOÄ ist im Behandlungsfall allerdings nur mit Begründung mehrfach berechnungsfähig und die Leistung nach Nr. 34 GOÄ ist im Zeitraum von sechs Monaten nur zweimal berechnungsfähig.

Fazit: Der Patient mit einer Fettstoffwechselstörung bedarf einer komplexen und individuellen Betreuung. Diese Betreuungsnotwendigkeit gibt dem niedergelassenen Vertragsarzt auch unter dem Druck der Praxisbudgets die Möglichkeit, Patientenbindungsstrategien zu entwickeln und sein Praxisimage zu verbessern, indem dieser seine Praxisorganisation und sein Praxismanagement auf diese an Bedeutung zunehmende Patientengruppe ausrichtet.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 02/1998, Seite 9

Quelle: Seite 9 | ID 99663