05.11.2010 | Abgrenzung

IGeL versus GKV: Die Grundregeln für eine korrekte Abrechnung

von Dr. med. Heinrich Weichmann, Lippetal

Da auch unter den Bedingungen der Regelleistungsvolumen (RLV) und der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) die meisten Hausärzte bereits vor Quartalsende deren Obergrenzen erreichen, liebäugeln viele Hausärzte mit einem verstärkten Angebot von individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL). Da die Abgrenzung der zu Lasten der GKV zu erbringenden Leistungen gegenüber IGeL problematisch sein kann, erläutert „Abrechnung aktuell“ die Grundregeln, auf die Sie achten sollten.  

Definition für IGeL

Grundsätzlich sind solche Leistungen IGeL, deren Vergütung nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen fällt. Gemäß § 11 Sozialgesetzbuch V (SGB V) umfasst die Leistungspflicht der GKV die Behandlung und Vergütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, Leistungen im Rahmen der Empfängnisregelung und beim Schwangerschaftsabbruch und präventive Leistungen - so zum Beispiel Krebsvorsorgeuntersuchungen, Kinderfrüherkennungsuntersuchungen, Jugend-Gesundheitsuntersuchung, Hautkrebsvorsorgeuntersuchungen usw.  

Gemäß § 12 SGB V haben aber Versicherte der GKV nur Anspruch auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung, die das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Nicht notwendige bzw. unwirtschaftliche Leistungen dürfen nicht zu Lasten der GKV erbracht werden. Damit ist grob umrissen, welche Leistungen dem GKV-Leistungsumfang zugeordnet werden können und welche nicht.  

Konkrete Kriterien für IGeL

Der EBM beinhaltet die zu Lasten der GKV berechnungsfähigen Leistungen. Im Gegensatz zur Abrechnung von Privatliquidationen nach der GOÄ sind Analogabrechnungen nach dem EBM nicht zulässig. Der EBM-Leistungskatalog ist abschließend. Damit lässt sich relativ unproblematisch ableiten, welche Leistungen als IGeL einzustufen sind. Konkret ist das der Fall bei:  

• Leistungen, die nicht im EBM verzeichnet sind.

• Leistungen, die zwar im EBM verzeichnet sind, bei denen aber eine unwirtschaftliche Ausführungsmethode verlangt wird (zum Beispiel das Entfernen von Warzen mittels Laser).

• Leistungen, die zwar ihrer Art nach Bestandteil des EBM sind, die aber nicht zur Krankenbehandlung durchgeführt werden (zum Beispiel Beratungen anlässlich von Reisen, Beratungen zu kosmetischen Eingriffen usw.).

• Leistungen, die zusätzlich zum Leistungsumfang der GKV-Leistungen erbeten und erbracht werden (zusätzliche Untersuchungen bei Vorsorgeuntersuchungen wie zum Beispiel Sonografien).

Unzulässige Argumente für IGeL