· Fachbeitrag · Vertragszahnarztrecht
Kann die Behandlung eines gesetzlich versicherten Patienten abgelehnt werden?
von RA, Fachanwalt für MedR und Zahnarzt Dr. Stefan Droste, LL.M. Kanzlei am Ärztehaus; kanzlei-am-aerztehaus.de
Vertragszahnärzte sind grundsätzlich zur Behandlung gesetzlich versicherter Patienten verpflichtet. Dies folgt der Zulassung. Sie beinhaltet das Recht, gesetzlich versicherte Patienten zu behandeln, damit aber auch die Pflicht zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung. Doch es gibt Ausnahmen. So regelt § 8 Abs. 6 des Bundesmantelvertrags für Zahnärzte (BMV-Z), dass Vertragszahnärzte in begründeten Fällen die Behandlung eines Patienten ablehnen dürfen. Was aber sind begründete Fälle? An dieser Stelle ist der Normgeber bewusst vage geblieben.
Es muss ein triftiger Grund vorliegen
Durch die generalklauselartige Formulierung in § 8 Abs. 6 BMV-Z soll eine möglichst hohe Flexibilität gewährleistet werden. Ein begründeter Fall setzt aber voraus, dass der Vertragsarzt die Behandlung aus einem triftigen Grund verweigert. Ob ein triftiger Grund zur Behandlungsablehnung vorliegt, ist anhand aller Umstände des Einzelfalls zu ermitteln; pauschale Betrachtungsweisen verbieten sich. Als triftiger Grund kommt beispielsweise
- ein gestörtes Vertrauensverhältnis zwischen dem behandelnden Zahnarzt und dem Patienten in Betracht, aufgrund dessen eine Behandlung unzumutbar ist. Tritt der Patient beispielsweise aggressiv oder durch sonst unqualifiziertes Verhalten auf, darf die Behandlung abgelehnt werden. Auch die Nichtbefolgung ärztlicher Anordnungen oder das regelmäßige Begehren von Wunschrezepten kann einen triftigen Grund darstellen, der zur Ablehnung der Behandlung berechtigt.
- Der Vertragszahnarzt darf die Behandlung eines Patienten, abgesehen von Notfällen, ebenfalls ablehnen, wenn das Patientenaufkommen so hoch und der Vertragszahnarzt stark arbeitsüberlastet ist, sodass weder freie Kapazitäten bestehen noch eine qualitative Behandlung des Patienten gewährleistet ist. Aus Beratersicht ist dies der häufigste Grund der Behandlungsablehnung. Eine verbindliche Grenze, ab wann eine Arbeitsüberlastung vorliegt, gibt es nicht. Gleichwohl dürfte es naheliegen, dass die Belastungsgrenze bei den meisten Praxen erst dann erreicht sein wird, wenn das durchschnittliche Patientenaufkommen der Fachgruppe überschritten ist.
Doch ist bei einer Zurückweisung Vorsicht und Zurückhaltung geboten. Die unberechtigte Ablehnung eines Patienten kann disziplinarrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen. Ein abgelehnter Patient kann Beschwerde gegen den Vertragszahnarzt bei der zuständigen KZV erheben. Da die Behandlungspflicht eine spezifische vertragszahnärztliche Pflicht ist, kann eine Verletzung im Rahmen eines vertragszahnärztlichen Disziplinarverfahrens verfolgt und mit Disziplinarmaßnahmen (z. B. Bußgeld) sanktioniert werden.
Die Belastungsgrenze des Zahnarztes sollte hinreichend belegt werden können. Überschreiten die Behandlungsfallzahlen der Praxis das durchschnittliche Fallzahlniveau in relevantem Umfang, belegt dies den Ausnahmezustand der Praxis. Kommt es umgekehrt etwa zur Beschwerde eines Patienten gegenüber der KZV, dass er von einer Praxis aus Kapazitätsgründen abgelehnt wurde, so prüft diese anhand der Fallzahlen, ob die Belastungsgrenze der Praxis tatsächlich erreicht sein kann. Fehlt es an einer plausiblen Begründung, ist die Ablehnung der Behandlung einer Kassenpatientin unter Verweis auf mangelnde Kapazitäten unzulässig (Sozialgericht [SG] München, Urteil vom 21.04.2021, Az. S 28 KA 116/18).
Verstöße gegen die Behandlungspflicht
Ein Vertragszahnarzt darf die Behandlung eines Patienten wiederum nicht ablehnen, nur weil er mit der Behandlung von Privatpatienten und/oder der Erbringung von Zusatzleistungen ausgelastet ist. Kein begründeter Fall liegt vor, wenn die Ablehnung der Behandlung des Patienten allein aufgrund des Status als GKV-Patient erfolgt. Auf ein solches Motiv des Vertragszahnarztes kann geschlossen werden, wenn die Behandlungsablehnung wegen der Vergütung erfolgt oder wenn der Vertragszahnarzt eine von dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung erfasste Behandlung nur unter der Voraussetzung erbringen will, dass eine private Zuzahlungsvereinbarung geschlossen werde.
Und soweit eine Ablehnung von Patienten aus Kapazitätsgründen erfolgt, gilt dies sowohl für Kassen- als auch für Privatpatienten. Anderenfalls droht ebenfalls ein Disziplinarverfahren. So entschied das SG München in o. g. Urteil, dass die Ablehnung der Behandlung einer Kassenpatientin unter Verweis auf mangelnde Kapazitäten unzulässig sei, wenn der Vertragszahnarzt die Behandlung am selben Tag aufgrund einer Privatliquidation doch durchführe. Die tatsächliche Durchführung der Behandlung der Patientin als Privatzahlerin bei gleichzeitiger Verweigerung der Behandlung als Kassenpatientin widerlege die Behauptung des Vertragszahnarztes, er verfüge über keine Kapazitäten mehr zur Behandlung der Patientin und sei deswegen berechtigt, die Behandlung zu verweigern. Denn bei einer tatsächlichen Überlastung hätte der Vertragszahnarzt auch keine privatärztliche Leistung erbringen können. Das Gericht stellte fest, dass ein solches Vorgehen gegen das Sachleistungsprinzip verstoße.
PRAXISTIPP — Die Ablehnung einer Behandlung sollte gegenüber dem Patienten immer ausreichend begründet werden können. Rein vorsorglich sollte die Ablehnung auch hinreichend dokumentiert sein. Da Patienten bei einer (vermeintlich) ungerechtfertigten Ablehnung ihrer Behandlung gegen den Vertragsarzt Beschwerde einlegen können, empfiehlt es sich zudem, als Vertragszahnarzt die Krankenkasse unter Mitteilung der Gründe über die erfolgte Ablehnung zu informieren. Dieses Recht steht Vertragszahnärzten gem. § 8 Abs. 6 S. 2 BMV-Z zu. |
