01.04.2005 | Wirtschaftlichkeitsprüfung

Spezialisierungen als Praxisbesonderheit in der Wirtschaftlichkeitsprüfung

von Rechtsanwältin Sylvia Köchling, Sozietät Dr. Rehborn, Dortmund

Die Abrechnung eines Zahnarztes ist aus Sicht der Krankenkassen regelmäßig auffällig, wenn die Fallkosten gegenüber der Vergleichsgruppe um mehr als 40 bis 50 Prozent bzw. die Werte bei den einzelnen Gebührenziffern um mehr als 60 bis 100 Prozent überschritten werden. In diesen Fällen wird eine unwirtschaftliche Behandlungsweise vermutet wird. Diese Vermutung kann der Zahnarzt in einem Prüfverfahren widerlegen, indem er gegenüber den Prüfinstanzen Praxisbesonderheiten nachvollziehbar darlegt, die einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigen und die gegenüber den zum Vergleich herangezogenen Zahnärzten untypisch sind.  

Eine anerkannte Praxisbesonderheit ist die Spezialisierung auf bestimmte Behandlungsmethoden. Rechnet ein Vertragszahnarzt etwa deutlich mehr prothetische und parodontologische Behandlungsfälle als der Durchschnitt der Vergleichsgruppe ab, so hat der Prüfungsausschuss zu prüfen, ob die damit verbundenen Begleitleistungen zu einer fachlich begründeten Abrechnung vermehrter konservierend-chirurgischer Leistungen geführt haben. Als Begleitleistungen werden im Zusammenhang mit Zahnersatz- und Parodontosebehandlungen insbesondere Leistungen im Bereich der Röntgendiagnostik, der Anästhesien, der Mundbehandlungen und der Zahnsteinentfernungen abgerechnet. Sofern es sich bei diesen konservierend-chirurgischen Leistungen um solche handelt, die typischerweise als zusätzlicher Folgeaufwand bei Zahnersatz- und Parodontosebehandlungen anfallen, ist der im Vergleich zum Durchschnitt der Fachgruppe erhöhte Mehraufwand von den Prüfungsausschüssen als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen (Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 08.05.2002, Az.: L 5 KA 5/02).  

Auch kann eine Spezialisierung auf bestimmte chirurgische Behandlungsmethoden (Osteotomien, Wurzelspitzenresektionen, Zystektomien) eine Praxisbesonderheit darstellen.