01.09.2005 | Wirtschaftlichkeitsprüfung

Das 10 + 10-Punkte-Programm gegen Honorarkürzungen

von Rechtsanwältin Sylvia Köchling, Sozietät Dr. Rehborn, Dortmund, www.dr.rehborn.de

Seitdem § 106 Abs. 4b SGB V in der Fassung des Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) bestimmt, dass die Vorstände der KZVen und der Kassen persönlich dafür haften, wenn Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für sie geltenden Vorgaben durchgeführt werden, wird das Thema „Honorarkürzung“ zunehmend bedeutsam. Doch wie kann sich der Zahnarzt erfolgreich gegen eine Kürzung wehren? Der nachfolgende Beitrag beantwortet diese Frage in Form eines 10 +10 Punkte-Programms.  

10-Punkte-Programm zur Vermeidung einer Honorarkürzung

Alles beginnt mit der Mitteilung an den Zahnarzt, dass gegen ihn ein Prüfverfahren eingeleitet ist. Zu diesem Zeitpunkt kann noch viel getan werden, damit eine Honorarkürzung gar nicht erst festgesetzt wird. So sind etwa in den Prüfvereinbarungen, die die KZVen mit den Krankenkassen auf Landesebene abgeschlossen haben, oftmals Formen und Fristen für die Stellung von Prüfanträgen geregelt. Werden diese Vorschriften nicht beachtet, können Sie dies als Verfahrensfehler rügen, da die Prüfvereinbarung Rechtsnormcharakter hat (so der Beschluss des Landessozialgerichts [LSG] Berlin vom 11.04.2003, Az: L 7 B 301/02 KA ER für die Richtgrößenvereinbarung). Auf die folgenden Punkte sollten Sie daher unbedingt achten:  

1. Ist der Prüfantrag (hinreichend) begründet?

Ist auf den jeweiligen Formularblättern nur das dort vorgesehene Feld „Gesamtfallwert“ angekreuzt oder sind dort lediglich einzelne Gebührenpositionen aufgelistet, ohne dass nähere Ausführungen zum Umfang der statistischen Überschreitung gemacht werden, so ist der Prüfantrag nicht hinreichend begründet.  

2. Ist der Antragsteller erkennbar?

Der Prüfantrag muss sich einer Krankenkasse oder einem Krankenkassenverband zuordnen lassen. Meist tragen die Schreiben der Krankenkassen weder ein Datum noch eine Unterschrift. Die Prüfvereinbarungen sehen regelmäßig vor, dass der von einer Krankenkasse gestellte Antrag für sämtliche Krankenkassen wirkt. Eine solche „Wirkung“ kann natürlich nur dann eintreten, wenn der Prüfantrag sämtlichen Formvorschriften der Prüfvereinbarung entspricht.