08.10.2015 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Die Auskunftspflicht des Krankenversicherers zum Leistungsumfang: Was gilt?

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

| Aufgrund häufiger Anfragen wird in diesem Beitrag geklärt, welche Regelungen für Leistungszusagen in der gesetzlichen (GKV) und privaten Krankenversicherung (PKV) gelten. |

Leistungszusagen in der GKV bei Kostenerstattung

In der GKV ist im § 13 SGB V der neue Absatz 3a relevant. Die Krankenkasse muss über einen Antrag auf Leistungen spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden. In Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme - insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) - eingeholt wird, muss sie innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang (Prüfungsfrist des MDK drei Wochen) entscheiden. Wird ein Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden (Prüfungsfrist des Gutachters vier Wochen). Äußerstenfalls also liegt die Entscheidungsfrist bei sechs Wochen nach Antragstellung.

Kann die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten, so muss sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe schriftlich mitteilen. Wird kein Grund mitgeteilt, so gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.