Dokumentationspflicht des Vertragsarztes in Pflegeheimen

| Es kommt immer wieder vor, dass ein Vertragsarzt im Rahmen seines Besuchs im Pflegeheim von den Pflegekräften zur Dokumentation in der Pflegeakte aufgefordert wird. Hierzu ist der Vertragsarzt aber rechtlich nicht verpflichtet. Es fehlt an einer Rechtsnorm, die eine derartige Dokumentationspflicht vorsehen würde. |

Dokumentationspflicht des Vertragsarztes allgemein

Neben den berufsrechtlichen (vgl. § 10 Muster-Berufsordnung für Ärzte, Stand 2011) und zivilrechtlichen Vorgaben (vgl. § 630 f BGB) enthalten das Sozialgesetzbuch (vgl. § 295 Abs. 1 SGB V), die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), vertragliche Regelungen auf Bundesebene (zum Beispiel § 57 Abs. 1 BMV-Ä/§ 13 Abs. 10 EKV-Ä) sowie die Gebührenordnungen selbst Anforderungen an Umfang und Inhalt der (vertrags-)ärztlichen Dokumentation.

Soweit die Dokumentationspflicht im Rahmen der berufs- und zivilrechtlichen Vorgaben in erster Linie therapeutischen Zwecken dient und Ausfluss der Rechenschaftspflicht gegenüber dem Patienten ist, wird sie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erweitert und dient zusätzlich zum Nachweis einer wirtschaftlichen und ordnungsgemäßen Leistungserbringung (vgl. Hessisches LSG, Urteil vom 20.3.2013, Az. L 4 KA 60/10). So hat ein Vertragsarzt die Befunde, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung in geeigneter Weise zu dokumentieren (vgl. § 57 Abs. 1 BMV-Ä/§ 13 Abs. 10 Satz 1 EKV). Dabei wird davon ausgegangen, dass ein Vertragsarzt im eigenen Interesse zur Rechtfertigung seiner Abrechnung auch die von ihm erbrachten Leistungen im erforderlichen Umfang aufzeichnet. Allerdings ist die Leistungserfassung nicht Bestandteil ärztlicher Aufzeichnungen nach der Berufsordnung und unterliegt daher nicht der zehnjährigen Aufbewahrungsfrist (vgl. Protokollnotiz zum BMV-Ä zu § 57 Abs. 1).

Die vertragsärztliche Dokumentationspflicht gewinnt vor allem dann an Bedeutung, wenn die Kassenärztliche Vereinigung (KV) eine Abrechnungsüberprüfung vornimmt und im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung anzweifelt, dass eine Leistung ordnungsgemäß oder überhaupt erbracht worden ist. Denn die KV kann nach Ansicht des Bundessozialgerichts (BSG) nicht nur bei rechnerischen und gebührenordnungstechnischen Fehlern die Honorarforderung des Vertragsarztes entsprechend berichtigen. Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderung erfasst auch Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (vgl. BSG, Urteil vom 22.3.2006, Az. B 6 KA 76/04 R sowie Urteil vom 8.9.2004, Az. B 6 KA 14/03 R). Dokumentiert ein Vertragsarzt seine Leistungen nicht oder nicht ausreichend, trägt er das Risiko, Honorarrückforderungen ausgesetzt zu sein, ohne sich dagegen erfolgreich wehren zu können. Erhebliche Verstöße gegen die Dokumentationspflicht können außerdem für eine Zulassungsentziehung ausreichen.

Keine Dokumentationspflicht des Vertragsarztes in Pflegeakte

Die Dokumentationspflicht des Vertragsarztes geht aber nicht so weit, als dass er auch zur Dokumentation seiner ärztlichen Leistungen in der Pflegeakte in Pflegeheimen verpflichtet wäre. Denn es fehlt hierzu an einer erforderlichen Rechtsnorm, die eine derartige Dokumentationspflicht vorsieht.

Vor dem Hintergrund, dass sich die (vertrags-)ärztliche Dokumentationspflicht ausdrücklich aus mehreren Vorschriften ergibt, wäre zu vermuten, dass eine Pflicht des Arztes zur Dokumentation seiner Verrichtungen, Anweisungen und Verordnungen in Pflegeakten ebenfalls ausdrücklich in dem für die soziale Pflegeversicherung maßgeblichen Regelwerk normiert wäre. Eine solche Norm gibt es aber nicht.

Insbesondere bei der Verordnung von Arzneimitteln, die auch Einnahmevorgaben des Arztes erfordern, muss es daher ausreichen, wenn der Vertragsarzt das Pflegepersonal anweist und er dies in seiner (!) Patientenakte dokumentiert. Hierfür spricht auch die zivilrechtliche Regelung in § 630 f BGB, wonach der Behandler im Rahmen des Behandlungsvertrages „nur“ zum Führen einer Patientenakte verpflichtet ist. In der Patientenakte sind sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen. Insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen sowie Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. Eine Verpflichtung des Arztes, Dokumentationen außerhalb der Patientenakte, wie etwa in einer Pflegeakte, vorzunehmen, ist hingegen nicht geregelt.

Die entsprechende Dokumentation in der Pflegeakte und das Führen von Pflegedokumentationen ist also Aufgabe und Pflicht der ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Ebenso wie das lückenlose Erfassen von ärztlichen Anordnungen.

Der Vertragsarzt ist ebenso wenig - wie vom Pflegepersonal häufig eingefordert - zum „Abzeichnen“ der Pflegedokumentation verpflichtet. Hieran vermag auch der Verweis der Pflegeheime auf Qualitätsprüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen nichts zu ändern.