31.10.2018 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Den Kostenträgern Paroli bieten: So begegnen Sie Einwänden gegen Ihre Abrechnung

von RA Ralph Jürgen Bährle, Bährle & Partner, Nothweiler

| Für Ihre Arbeit wollen und sollen Sie angemessen bezahlt werden. Diesen Satz unterschreiben sicher auch alle Kostenträger. Und dennoch sind es gerade diese, die häufig an Ihren Abrechnungen herummosern und/oder Ihr Honorar sogar kürzen: hier in paar Euro, dort ein paar Euro. Bezogen auf ein einziges Rezept ist das auf den ersten Blick vielleicht eine verschmerzbare Einbuße, bezogen auf die Gesamteinnahmen aber u. U. eine deutliche Einnahmeverringerung. Wie Sie Einwänden von Kostenträgern gegen Ihre Abrechnung am besten begegnen, fasst PP zusammen. |

Wer darf Ihre Abrechnung beanstanden?

Prüfen Sie zunächst, wem Sie rechtlich zur Abrechnung verpflichtet sind. Davon hängt ab, mit wem Sie über die Honorarkürzung streiten müssen.

Die Leistungsart bestimmt den Rechnungsempfänger
Leistungsart	Abrechnung
Behandlung von gesetzlich Versicherten	Wenn Sie aufgrund einer ärztlichen Verordnung behandeln, rechnen Sie mit der gesetzlichen Krankenkasse des Versicherten ab. In diesem Fall kann auch nur die gesetzliche Krankenkasse Ihre Abrechnung beanstanden.
Behandlung von Privatversicherten	Aufgrund des Behandlungsvertrags rechnen Sie immer mit dem Patienten selbst ab. Nur er kann Ihre Abrechnung beanstanden. Er kann Ihnen natürlich auch die Argumente seiner Versicherung gegen Ihre Abrechnung weitergeben. Mit der privaten Krankenversicherung über die Berechtigung der Kürzung diskutieren, ist aber Aufgabe und Pflicht des Patienten.
Rezeptlose Präventionsleistungen	Sie schließen den Vertrag direkt mit dem Patienten. Ihm gegenüber rechnen Sie auch ab.

Kürzungen durch gesetzliche Krankenkassen

Das für einzelne Therapien zu zahlende Honorar steht bei gesetzlich versicherten Patienten fest. Sie haben insoweit gegenüber dem Patienten keinen Verhandlungsspielraum. Daher richten sich die Beanstandungen der gesetzlichen Krankenkassen in den wenigsten Fällen auf die Honorarhöhe. Dies ist eigentlich nur der Fall, wenn Sie sich beim Honorar verschrieben oder verrechnet haben.

Vor der Behandlung

Gesetzliche Krankenkassen kürzen das Honorar z. B., wenn Fehler in der ärztlichen Verordnung vorliegen oder Ihnen die Abrechnungsbefugnis für die Abgabe der ärztlich verordneten Therapie fehlt. Tun Sie daher Folgendes:

Prüfen Sie jedes Rezept bei Erhalt auf Vollständigkeit (und vor der Abrechnung dann nochmals!): Passen verordnete und abgegebene Therapie zusammen (PP 11/2018, Seite 11)? Sind alle Behandlungen dokumentiert?

Prüfen Sie vor Beginn der Behandlung, ob Sie berechtigt sind, die verordnete Therapie abzurechnen. Wenn nicht, sprechen Sie mit dem Patienten und ggf. mit seinem Einverständnis mit dem verordnenden Arzt über ebenso geeignete, jedoch von Ihnen abrechenbare Behandlungen.

Nach der Behandlung

Erhalten Sie von der Krankenkasse oder über Ihren Abrechnungsdienst eine Beanstandung oder stellen Sie eine Kürzung Ihres Honorars fest, gehen Sie am besten wie folgt vor:

Prüfen Sie, warum Ihnen das Honorar gekürzt oder ein Rezept gar nicht bezahlt wurde (= Kürzung auf null). Widersprechen Sie der Kürzung. Fehlt jegliche Begründung oder können Sie die Begründung nicht nachvollziehen, bitten Sie die zuständige Krankenkasse um Aufklärung. Das folgende Muster finden Sie auch online unter pp.iww.de, Abruf-Nr. 45571909.

Muster / Widerspruch gegen Honorarkürzung

Physiotherapiepraxis Müller, Beispielstraße 1, 54321 Beispielort

ABC-Krankenkasse, Musterstraße 1, 12345 Musterstadt

Ihr Versicherter: (Name und Anschrift des Patienten)

Abrechnung vom … (Datum), Kürzung der Vergütung

Ort, Datum

Sehr geehrte Damen und Herren,

für die von mir gegenüber Ihrem Versicherten erbrachten therapeutischen Leistungen aufgrund der ärztlichen Verordnung von Dr. … vom … haben Sie das Honorar gekürzt/nicht ausgezahlt. Hiermit widerspreche ich der Kürzung des Honorars.

Bitte teilen Sie mir die Gründe für die Kürzung des Honorars mit.

Mit freundlichen Grüßen

(...)

Erfolgt die Kürzung mit der Begründung, Sie seien zur Abrechnung der erbrachten Therapie nicht befugt, prüfen Sie Ihren Schriftwechsel mit der Krankenkasse. Haben Sie lediglich eine allgemeine Abrechnungsbefugnis oder auch für spezielle Therapien (MLD, Bobath usw.)?

Die Abrechnungsbefugnis für spezielle Therapien wird Ihnen auf Antrag erteilt, wenn Sie Nachweise über Ihre Zusatzqualifikation oder entsprechende Zusatzqualifikationen Ihrer Mitarbeiter vorlegen können.

PRAXISTIPP | Die Abrechnungsbefugnis ist personengebunden: Scheidet der Mitarbeiter mit der Zusatzqualifikation aus, müssen Sie dies der Krankenkasse mitteilen. Stellen Sie nicht zeitgleich einen Mitarbeiter mit derselben Zusatzqualifikation ein, endet die zusatzqualifikationsbezogene Abrechnungsbefugnis.

Kürzung durch private Krankenversicherungen

Von Kürzungen Ihres Honorars durch private Krankenversicherungen (PKVen) erfahren Sie i. d. R. nur über Ihren Patienten, wenn dieser die Kürzung an Sie weitergeben und an Sie nur das Geld bezahlen will, das ihm die PKV erstattet.

Grundlage ist der Behandlungsvertrag

Sie haben mit dem Patienten (hoffentlich!) einen schriftlichen Behandlungsvertrag geschlossen, in dem auch das Honorar festgelegt ist (Musterklausel in PP 10/2016, Seite 3). Der Behandlungsvertrag ist die Rechtsgrundlage für Ihre Abrechnung. Mit Privatversicherten handeln Sie Ihr Honorar aus. Sie können sich hierbei an den Therapiepreisen für gesetzlich Versicherte orientieren, müssen es aber nicht. Ebenso wenig sind Sie verpflichtet als Preis für die von Ihnen erbrachte Therapie den Erstattungsbetrag der PKV Ihres Patienten einzusetzen. Wenn Sie dem Patienten entgegenkommen wollen, indem Sie den Erstattungsbetrag der PKV als Preis festlegen, muss der Patient Ihnen mitteilen, welchen Betrag er für die Therapie als Erstattung von seiner PKV verlangen kann. Diesen Betrag kennt der Patient nur in den seltensten Fällen.