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 ·  Abrechnung bei KassenpatientenPrivatleistungen trotz Zuzahlungsverbot ‒ was ist grundsätzlich zulässig?

| Gesetzlich versicherte Patienten haben Anspruch auf eine gute, den aktuellen (zahn-)medizinischen Erkenntnissen entsprechende Versorgung, die aber gleichzeitig dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V zu genügen hat. In diesem Spannungsfeld muss der Zahnarzt regelmäßig beurteilen, wann die Grenze zwischen Leistungsanspruch des GKV-Patienten und darüber hinausgehenden Therapiealternativen überschritten wird. Doch wann sind private Zusatzleistungen möglich, wo liegen die Grenzen? In solchen Fragen sollten sich auch junge Zahnärzte auskennen, die kurz vor der Niederlassung stehen. |

Privatleistungen trotz Zuzahlungsverbot ‒ was ist grundsätzlich zulässig?
( Bild:  © Andrey Popov - adobe.stock.com )

Zuzahlungsverbot versus Zusatzleistungen

Sowohl das Sozialgesetzbuch (§ 2 Abs. 2 SGB V) als auch der Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) legen ein Zuzahlungsverbot für Vertragsleistungen fest. Ausnahmen hiervon gibt es nur für bestimmte Leistungsbereiche, wie höherwertige Füllungen (§ 28 Abs. 2 SGB V) oder kieferorthopädische Leistungen (§ 29 SGB V). Für letztere wurde durch das am 11.05.2019 in Kraft getretene Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) die Mehrkostenregelung für KFO-Leistungen gesetzlich legitimiert (neuer Absatz 5 in § 29 SGB V). Bis der Katalog der KFO-Mehrleistungen steht, sind KFO-Mehrleistungen wie bisher ggf. auf Basis regionaler Vereinbarungen mit den Kostenträgern möglich. Beim Zahnersatz (§ 55 f. SGB V) sind die Leistungsansprüche nach dem Festzuschusssystem wieder völlig anders geregelt. Alle anderen Leistungsbereiche unterliegen dem Zuzahlungsverbot, sind also nicht „mehrkostenfähig“.

 

Der Begriff „Zuzahlungsverbot“ wird oft zu weit gefasst. Problematisch sind lediglich Zuzahlungen zu Vertragsleistungen, wie sie bei Mehrkostenvereinbarungen anfallen. Unzulässig wäre z. B. eine Wurzelkanalaufbereitung nach BEMA-Nr. 32 als Vertragsleistung plus eine Mehrkostenberechnung für eine maschinelle Aufbereitung des Kanals oder ein pauschaler Zusatzbetrag zulasten des Patienten. Hier käme es zu unzulässigen Leistungsüberschneidungen.

 

Werden jedoch zusätzliche selbstständige Leistungen notwendig, die nicht im BEMA beschrieben sind, können diese Leistungen separat vereinbart und abgerechnet werden. So ist es z. B. zulässig, die Wurzelkanalaufbereitung nach BEMA-Nr. 32 als Vertrags- und zusätzlich die elektrometrische Längenmessung nach Nr. 2400 GOZ als Privatleistung abzurechnen.

Grenzziehung zwischen Sachleistung und Zusatzleistung

Wer den BEMA und die Abrechnungsbestimmungen der einzelnen Leistungen kennt, kann den Sachleistungsanspruch gut definieren. Trotzdem gibt es viele Einzelfragen, die eindeutig geklärt sein müssen ‒ auch im Interesse des Patienten. Bei der Auslegung helfen beispielsweise Kommentierungen der Zahnärztekammern, aber auch die Broschüre „Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ“ der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV).

Weiterführende Informationen zum Zuzahlungsverbot aus verschiedenen Leistungsbereichen

Praxisrelevante Erläuterungen aus verschiedenen zahnärztlichen Leistungsbereichen zum Zuzahlungsverbot finden Sie in folgenden Beiträgen:

 

  • Privatleistungen trotz Zuzahlungsverbot bei allgemeinzahnärztlichen Leistungen/Prophylaxe (Abruf-Nr. 46683572)
  • Privatleistungen trotz Zuzahlungsverbot bei konservierend-chirurgischer Behandlung (Abruf-Nr. 46683575)
  • Privatleistungen trotz Zuzahlungsverbot bei PAR-Behandlungen (Abruf-Nr. 46683576)
  • Privatleistungen trotz Zuzahlungsverbot bei Wurzelspitzenresektionen und Aufbissbehelfen (Abruf-Nr. 46683674)

Quelle: ID 46683571