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 ·  AnalogabrechnungPKV lehnt Analogberechnung der Aufbaufüllung in Mehrschichttechnik ab ‒ was tun?

| FRAGE: „Vermehrt lehnen private Krankenversicherungen Analogabrechnungen ab. Wie kann man durch gezielte Beratung dem entgegentreten? Ein Fallbeispiel: Wir haben bei einem Privatpatienten ein altes Inlay entfernt, unter dem sich eine tiefe Karies darstellte. Es fand eine Kariesexkavation statt, Kariesdetektor wurde angewendet und mithilfe des Garrison-Matrizensystems eine Aufbaufüllung in Mehrschichttechnik mit Komposit gelegt. Diese Aufbaufüllung habe ich analog berechnet, da in der Leistungsbeschreibung der Nr. 2180 GOZ nur von plastischem Material die Rede ist. Jetzt bin ich völlig verunsichert, ob ich eine falsche Abrechnung erstellt habe, denn die private Versicherung lehnt die Analogberechnung ab. Ihre Begründung: Die Leistung sei als Nr. 2180 GOZ berechenbar und somit im Leistungskatalog der GOZ enthalten.“ |

PKV lehnt Analogberechnung der Aufbaufüllung in Mehrschichttechnik ab ‒ was tun?
( Bild:  ©bravissimos - stock.adobe.com )

 

Antwort: In der Tat gibt es sehr viele Erstattungsschwierigkeiten seitens der privaten Kostenträger in Bezug auf Analogleistungen. Das liegt u. a. daran, dass private Kostenträger lediglich die Analogleistungen akzeptieren, die das Beratungsforum für Gebührenordnungsfragen (bestehend aus Mitgliedern der PKV, der Beihilfestellen sowie der Bundeszahnärztekammer [BZÄK]) beschlossen hat. Alle anderen Analogleistungen werden in der Regel konsequent mit verschiedenen Argumenten abgelehnt.

 

Ihr Ansatz, dem durch gezielte Beratung entgegenzutreten, ist exakt der richtige Weg. Erfahrungsgemäß ist der aufgeklärte Patient in der Regel der verständnisvollere Patient. Deshalb ist es im Vorfeld der Behandlung wichtig, dem Patienten bei Verwendung von Analogleistungen den Hinweis zu geben, dass diese möglicherweise vom privaten Kostenträger nicht erstattet werden. Beispielhaft kann dem Patienten die Analogliste der Bundeszahnärztekammer ausgehändigt werden, die eine Vielzahl von Analogleistungen aus allen Bereichen der Zahnmedizin enthält.

 

Die Berechnung der Analogleistung für die Aufbaufüllung in Mehrschichttechnik war im vorliegenden Fall korrekt. Die Kürzung auf die Nr. 2180 GOZ zzgl. 2197 ist leider häufig angewandte Praxis der privaten Krankenversicherer. Dem steht jedoch eindeutig die Auffassung der BZÄK entgegen. Diese schreibt in ihrem GOZ-Kommentar: „Zu unterscheiden vom Leistungsinhalt der Nummer 2180, ggf. auch unter zusätzlicher Heranziehung der Nummer 2197, ist der mehrschichtige Aufbau verlorengegangener Zahnhartsubstanz mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik einschließlich Lichthärtung als Vorbereitung zur Aufnahme einer Krone. Diese Leistung ist im Wege der Analogie zu berechnen.“

 

Der Auffassung der privaten Krankenversicherung sollten Sie daher widersprechen. Sie können den Patienten auch bitten, die Rechnung bei der zuständigen regionalen Zahnärztekammer einzureichen, um deren Auffassung einzuholen. Das schafft beim Patienten Vertrauen, dass die Praxis korrekt gehandelt hat.