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·Leserforum ·Abrechnung

Abnahme und Wiederaufbau einer Krone: Wie begegne ich den Einwänden der PKV?

von Isabel Baumann, Mülsen, www.praxiskonzept-baumann.de

| Ein Leser von AAZ beklagte, dass die Einwände der PKV hinsichtlich seiner Liquidationen deutlich zugenommen haben. Insbesondere mit folgendem Fall hatte er Probleme: Bei einem Patienten wurden eine Krone und ein Wurzelstift entfernt, ein neuer Glasfaserstift geklebt und der Stumpf mit einer mehrschichtigen dentinadhäsiven Aufbaufüllung wieder aufgebaut. Danach wurde eine Präparation für eine emax-Krone durchgeführt. Die PKV beanstandete seine Liquidation in fünf Punkten. Der Leser wünscht Empfehlungen, wie er auf die Einwände reagieren soll. |

Die Einwände der PKV

Die PKV äußerte folgende Einwände:

 

  • 1) Die GOZ-Nr. 2290 (Entfernung einer Einlagefüllung, einer Krone, eines Brückenankers, Abtrennen eines Brückengliedes oder Steges oder Ähnliches) könne nur einmal abgerechnet werden. Das ergebe sich aus der Leistungsbeschreibung.

 

  • 2) Die Leistung „Kariesdetektor“ sei nicht analog abrechnungsfähig. Diese Leistung sei mit der Präparation des Zahns abgegolten.

 

  • 3) Neben der Vorbereitung eines zerstörten Zahns gemäß GOZ-Nr. 2195 könne die Analogleistung nach Nr. 2120 für die mehrfach geschichtete dentinadhäsive Aufbaufüllung nicht in Ansatz gebracht werden. Dies ergebe sich aus der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 2195.

 

  • 4) Die Überschreitung zahntechnischer Höchstbeträge sei nicht zulässig. Dabei verweist die PKV auf das im Tarif des Patienten enthaltene Verzeichnis für zahntechnische Leistungen (BEB) und schreibt: „... Da die Leistungen Modell aus Superhartgips, Modell für Sägesegmente, Split Cast Sockel, Kaufläche nach gnathologischen Kriterien, Vollkeramikkrone über den Höchstbeträgen liegen bzw. die Leistungen Eingangs- und Ausgangsdesinfektion und herstellungsbedingter Mehraufwand für emax-Krone nicht im Verzeichnis enthalten sind, können diese nicht bzw. nicht in vollem Umfang berücksichtigt werden. Des Weiteren erkennen wir die Leistung individuelles Charakterisieren nur im Frontzahngebiet an.“

 

  • 5) Die Kosten für das Bissregistratmaterial seien nicht erstattungsfähig. Sie würden unter § 4 Abs. 3 GOZ fallen und seien mit den allgemeinen Praxiskosten abgegolten.

So können Sie den Einwänden der PKV begegnen!

Die Einwände der PKV sind überwiegend nicht stichhaltig. Sie können wie folgt reagieren:

 

Zu 1: GOZ-Nr. 2290 nur einmal berechenbar?

Für die Entfernung einer Krone darf die GOZ-Nr. 2290 tatsächlich nur einmal berechnet werden. Die Entfernung eines Wurzelstifts wird hingegen nach GOZ-Nr. 2300 (Entfernung eines Wurzelstifts) berechnet. Ist es notwendig, erst die Krone und in einem weiteren Arbeitsschritt den Wurzelstift zu entfernen, so ist möglich, die Nrn. 2300 und 2290 nebeneinander zu berechnen. Dies sollte ausreichend in der Kartei dokumentiert werden.

 

Zu 2: Analogabrechnung des Kariesdetektors

Häufig wird von PKVen das Argument gebracht, dass die Berechnung des Kariesdetektors Leistungsinhalt der Füllungspräparation bzw. einer Untersuchung ist. Dies ist nicht korrekt. Hierzu gibt es auch Gerichtsurteile, z. B. das des Amtsgerichts Dortmund vom 31.08.2015 (Az. 405 C 3277/14, Abruf-Nr. 146035). Nach den Ausführungen des Sachverständigen ist die Untersuchung mittels Kariesdetektor zwar nicht in den Leistungslegenden von GOZ und GOÄ beschrieben, jedoch als medizinisch notwendige Leistung nach § 6 Abs. 1 GOZ analog berechenbar. Sie könnten so argumentieren:

 

Musterschreiben / Kariesdiagnostik mittels Kariesdetektor

Sehr geehrter Patient,

 

herzlichen Dank für Ihre Information über die Erstattung durch Ihre private Krankenversicherung.

 

Außer den konventionellen Methoden zur Kariesdiagnostik (Sichtkontrolle, Sondentest, Röntgenuntersuchungen) gibt es weitere Möglichkeiten der Kariesdiagnostik mittels Kariesdetektor oder Laserfluoreszenstechnik:

 

  • Bei der Anwendung eines Kariesdetektors wird eine Flüssigkeit nach dem Exkavieren auf das präparierte Gebiet aufgetragen, um kariöse Stellen im Zahn sichtbar zu machen.

 

  • Bei der Laserfluoreszenztechnik wird der Zahn mit einem Laserstrahl abgetastet. Die Laserstrahlung sorgt im bestrahlten Gewebe für eine kurzzeitige Anregung der molekularen Strukturen. Während der spontanen Rückkehr der angeregten Moleküle in den Ausgangszustand wird die Anregungsenergie auf dem Weg der sogenannten Fluoreszenz in Form von elektromagnetischer Strahlung wieder abgegeben. Je nach Zustand des bestrahlten Gewebes - kariös oder gesund - lässt sich eine sehr unterschiedliche Intensität der Laserfluoreszenz beobachten: Von entkalkten, kariösen Schmelzbereichen wird eine deutlich stärkere Fluoreszenzstrahlung ausgesandt als von gesundem Gewebe (vgl. PKV-Kommentar).

 

Somit ist die Anwendung eines Kariesdetektors nicht mit den konventionellen Untersuchungsmethoden zur Erkennung von kariösen Läsionen vergleichbar und demnach als selbstständige Leistung nach § 6 Abs. 1 GOZ berechenbar. Diese Auffassung wird auch von verschiedenen gerichtlichen Entscheidungen unterstützt, so z. B. durch das Urteil des Amtsgerichts Dortmund vom 31.08.2015 (Az. 405 C 3277/14).

 

Aus diesem Grund erfolgte die analoge Berechnung der Kariesdiagnostik mittels Kariesdetektor korrekt und muss im tariflichen Umfang erstattet werden.

 

Mit freundlichen Grüßen

 

 

Zu 3: Keine Analogabrechnung neben Nr. 2195

Die Aussage der PKV ist nicht korrekt. So heißt es im GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer zur GOZ-Nr. 2195: „...Die Leistung nach Nr. 2195 wird in der Regel mit einer Aufbaufüllung nach Nr. 2180 ergänzt ...“.

 

Im Behandlungsfall wurde jedoch eine mehrfach geschichtete dentinadhäsive Aufbaufüllung erbracht. Diese Leistung übersteigt den Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 2180 (Plastische Aufbaufüllung). Weiterhin erfüllt die mehrfach geschichtete dentinadhäsive Aufbaufüllung die Kriterien für eine selbstständige Leistung und ist weder in der GOZ noch in der GOÄ geregelt. Folglich ist eine analoge Berechnung nach § 6 Abs. 1 GOZ möglich.

 

Auch die mehrfach geschichtete dentinadhäsive Aufbaufüllung gehört zu den Aufbaufüllungen - demnach ist die Kommentierung zur GOZ-Nr. 2195 auch hierfür anzuwenden. Folglich ist es korrekt, die Nrn. 2120a und 2195 nebeneinander abzurechnen.

 

Zu 4: Überschreitung von BEB-Höchstbeträgen

Die Aussage der PKV über die Überschreitung der Höchstbeträge stimmt so nicht. In § 9 GOZ wird der Ersatz von Auslagen für zahntechnische Leistungen geregelt. Hierzu heißt es in Abs. 1: „Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.“

 

Weiterhin wird dazu im Kurzkommentar aufgeführt, dass der Behandlungsvertrag zwischen Zahnarzt und Patient ein Dienstvertrag ist und die Kosten für die zahntechnischen Leistungen des Dental- bzw. des Eigenlabors Aufwendungen des Zahnarztes gemäß § 670 BGB sind. Im Bereich der zahntechnischen Leistungen gibt es - anders als im Bereich der GKV-Abrechnung - keine Vorschrift über das zu verwendende Verzeichnis für zahntechnische Leistungen. Das heißt: Zahntechnische Leistungen sind nicht an die BEB gebunden. Es darf auch ein selbst angelegtes Verzeichnis für zahntechnische Leistungen verwendet werden. Jedes Labor ist frei darin, wie es Leistungen kalkuliert und berechnet. Weiterhin ist die Behauptung der PKV, im Bereich der privaten zahntechnischen Leistungen seien etwaige Höchstpreise zu beachten, nicht korrekt. Der anzusetzende Betrag muss lediglich angemessen sein (vgl. dazu § 9 Abs. 1 GOZ).

 

PRAXISHINWEIS | Lesen Sie zur Problematik der Höchstpreise in Sachkostenlisten und Leistungsverzeichnissen auch den Beitrag „Erstattung von Laborkosten nach Sachkostenlisten und Leistungsverzeichnissen“, der in „PA Privatliquidation aktuell“ Nr. 10/2014 erschienen ist. Der Beitrag enthält dazu ein Musterschreiben. Sie finden ihn frei zugänglich auf der Website von PA unter pa.iww.de.

 

Die Einwände der PKV gegen die Ein- und Ausgangsdesinfektion sind ebenfalls nicht korrekt. Aus wissenschaftlicher, medizinischer und hygienischer Sicht besteht kein Zweifel an der Notwendigkeit dieser Maßnahme. Das hat die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) bereits in ihrer offiziellen Stellungnahme (Leitlinie) 1993 herausgearbeitet. Auch das Robert Koch-Institut (RKI) hat entsprechende Richtlinien für Zahnarztpraxen und für praxiseigene Dentallaboratorien formuliert. Gleiches gilt für gewerbliche Dentallaboratorien gemäß Betriebsstättenverordnung etc. Die Ein- und Ausgangsdesinfektion muss immer durch die Zahnarztpraxis oder ggf. durch das Labor erfolgen, um die Übertragung pathogener Keime zu reduzieren. Die GOZ und auch die GOÄ sehen vor, dass Praxiskosten nicht gesondert berechnet werden dürfen. Die Ein- und Ausgangsdesinfektion ist jedoch eine spezielle Art der Desinfektion von einzelnen Abformungen und Werkstücken, bei der Einzelkosten verursacht werden.

 

Diese Kosten sind keine Praxiskosten, sie können den Labortätigkeiten einzeln zugeordnet werden und sind messbar. Somit grenzen sie sich von den allgemeinen Betriebskosten ab. Sowohl in der alten BEB´97 als auch in der neuen BEB sind Positionen für die Ein- und Ausgangsdesinfektion aufgeführt. Eine Kürzung seitens der PKV ist nicht korrekt.

 

Die zahntechnische Leistung „individuelles Charakterisieren“ ist nicht nur auf den Frontzahnbereich beschränkt. Diese Auffassung wird auch gerichtlich unterstützt, so z. B. durch das Urteil des Landgerichts Essen vom 10.01.2005 (Az. 1 O 250/05): Die Versicherung meinte, die Zahnfarbenbestimmung, die individuelle Charakterisierung der Keramik und der Zuschlag für Arbeiten unter dem Stereomikroskop seien nicht erstattungsfähig, denn eine medizinische Notwendigkeit für diesen Aufwand bestünde nicht. Dagegen das Gericht:

 

  • Zitat Landgericht Essen

„… Der Kläger ist nicht pflichtversichert, er hat daher nicht nur Anspruch auf eine den medizinischen Standard ausreichend wahrende Leistung, sondern kann jede Leistung in Anspruch nehmen, soweit sie nicht über den Standard hinausgeht. … Sie ist auch kein überflüssiger Aufwand, denn sie dient dem vernünftigen Zweck, die Prothetik zu kaschieren. Daher unterliegt sie der Erstattungspflicht der Beklagten.“

 

Zu 5: Bissregistratmaterial nicht abrechenbar

Kosten für das Bissregistrat dürfen tatsächlich nicht im Sinne des § 4 Abs. 3 GOZ berechnet werden. Dazu heißt es im GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer: „Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Das Material für das Bissregistrat darf lediglich im Rahmen der GOZ-Position 8010 angesetzt werden.“

 

Weiterführender Hinweis

  • Das Musterschreiben zur Begründung der Analogabrechnung des Kariesdetektors finden Sie auf der Website von AAZ (aaz.iww.de) unter Downloads (Rubrik „Musterverträge und -schreiben).
Quelle: Seite 11 | ID 44404904