· Fachbeitrag · Abrechnungsüberblick
Übersicht: Abrechnung bei orthopädisch- unfallchirurgischen Standardoperationen
von RA und FA für Arbeits- und Medizinrecht Dr. Tilman Clausen, armedis Rechtsanwälte, Hannover, www.armedis.de
| Zu den orthopädisch-unfallchirurgischen Standardoperationen zählt die endoprothetische Versorgung des Hüft- sowie des Kniegelenks. Um die Streitigkeiten über die Abrechnung solcher OPs ist es in letzter Zeit still geworden. Ein Grund mag sein, dass es bei entsprechenden Verfahren vor Gericht weniger um die Abrechenbarkeit einzelner GOÄ-Ziffern an sich als vielmehr darum ging, ob die Leistung ausreichend dokumentiert wurde, um sie anschließend abrechnen zu können. Nachfolgend wird ein Überblick wichtiger Urteile zur Abrechnung von Hüft- und Knie-OPs gegeben. |
Endoprothetische Versorgung des Hüftgelenks
Die Übersicht zeigt, über welche GOÄ-Ziffer das jeweilige Gericht befunden hat. Da ausschließlich Urteile oder Beschlüsse von Landgerichten (LG) aufgeführt werden, erhebt die Tabelle keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
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Endoprothetische Versorgung des Kniegelenks
Die folgende Tabelle gibt einen Rechtsprechungs-Überblick über die Abrechnung von Kniegelenks-OPs - ebenfalls ohne Anspruch auf Vollständigkeit.
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Konsequenzen aus dieser Rechtsprechung
Schaut man sich die beiden Tabellen an, fallen in der Beurteilung der Abrechenbarkeit durch die Gerichte mehr oder weniger große Unterschiede auf. Die Ursachen hierfür werden nun dargestellt - zugleich auch der etwaige Handlungsbedarf des Chefarztes:
- Zunächst kann der Versuch des Chefarztes, Honorar im Zusammenhang mit den genannten Operationen durchzusetzen, an Dokumentationsmängeln scheitern. Ein wesentliches Kriterium dafür, ob neben den GOÄ-Nrn. 2151 und 2153 bei der endoprothetischen Versorgung von Hüft- oder Kniegelenk weitere Ziffern der GOÄ berechenbar sind, ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, ob die zusätzlich abgerechneten ärztlichen Leistungen eigenständig medizinisch indiziert waren.
- „Eigenständig medizinisch indiziert“ bedeutet, dass die ärztliche Leistung neben der endoprothetischen Versorgung von Hüft- oder Kniegelenk nicht regelhaft oder typischerweise anfällt, sondern nur im Einzelfall - abhängig von der besonderen physischen Konstitution des Patienten. Die für die Entscheidung in Honorarprozessen zuständigen Gerichte werden dies regelmäßig nicht aus eigener Sachkunde entscheiden, sondern ein Sachverständigengutachten einholen.
- Grundlage für dieses ärztliche Gutachten ist die Dokumentation des Operateurs; hierbei ist an erster Stelle der Operationsbericht zu nennen, relevant können jedoch auch Röntgenaufnahmen oder die weitere ärztliche Dokumentation sein - je nachdem, worauf es im Einzelfall ankommt.
- Der ärztliche Sachverständige muss aus der Dokumentation des betroffenen Chefarztes entnehmen können, dass die ärztliche Leistung, über deren Abrechenbarkeit gestritten wird, eigenständig medizinisch indiziert war. Je mehr der Chefarzt dokumentiert hat, desto mehr kann der Sachverständige auch zu seinen Gunsten Feststellungen treffen - vorausgesetzt, die Dokumentation ist auch aussagekräftig.
- Für die Synovektomie nach den GOÄ-Nrn. 2112 oder 2113 bedeutet dies, dass es nicht ausreicht, im OP-Bericht anzugeben, dass diese durchgeführt worden ist. Vielmehr sollte der Chefarzt zumindest beschreiben, welchen Umfang die Synovektomie hatte und welche entzündlichen Veränderungen der Gelenkschleimhaut er vorgefunden hat.
- Bei der neben anderen Ziffern mit der GOÄ-Nr. 2258 abgerechneten Exophytenabtragung reicht es nicht aus anzugeben, dass die Leistung erbracht wurde. Im Operationsbericht sollte nicht nur die Größe der durch den Operateur entfernten Exophyten beschrieben sein, sondern auch die von diesen etwaig ausgehenden Funktionsbehinderungen des Gelenks.
- Bei der Abrechnung der GOÄ-Nr. 2405 GOÄ sollte im OP-Bericht nicht nur angegeben sein, dass eine Bursektomie durchgeführt wurde, sondern es sollte zusätzlich die medizinische Indikation hierzu beschrieben werden.
- Bei der Abrechnung der GOÄ-Nr. 2254 für das Einbringen von Spongiosa sollte sich aus dem Operationsbericht möglichst genau ergeben, wo Spongiosa eingebracht worden ist, da die Leistungsziffer gegebenenfalls auch mehrfach berechnet werden kann, und die medizinische Indikation für die Leistungen beschrieben werden (zum Beispiel: knöcherne Defekte).
- Wird bei den vorgenannten LG-Entscheidungen die Abrechenbarkeit von Gebührenziffern neben den GOÄ-Nrn. 2151 und 2153 abgelehnt, so zumeist wegen Dokumentationsmängeln. Die ärztlichen Leistungen, für die eine Vergütung eingeklagt wird, sollten daher möglichst genau beschrieben sein, sodass zunächst für den Sachverständigen und anschließend für das Gericht erkennbar ist, dass sie eigenständig medizinisch indiziert war.
- Die Vorlage der zitierten Entscheidungen durch den klagenden Chefarzt kann vor Gericht hilfreich sein. Grund: In Honorarprozessen über die Auslegung der GOÄ geht es regelmäßig um eine Gemengelage aus juristischen und medizinischen Fragestellungen, weshalb solche Fälle bei Gerichten nicht sonderlich beliebt sind. In solchen Fällen orientiert man sich gern an Entscheidungen von Berufskollegen, sofern sie einleuchtend sind.
- Wenn der klagende Chefarzt auch die Abrechnung eines über den Regelsatz hinausgehenden Steigerungssatzes einklagen möchte, ist dies ebenfalls eine Frage der Dokumentation. Wenn der Patient bestreitet, dass der erhöhte Steigerungssatz gerechtfertigt war, muss das Gericht hierüber Beweis durch Sachverständigengutachten erheben. Der Gutachter muss dann aus der Dokumentation feststellen können, dass die ärztliche Leistung schwieriger oder zeitaufwendiger war als im Normalfall.
FAZIT | Der Erfolg im Honorarprozess hängt nicht nur bei orthopädischen und unfallchirurgischen Standard-OPs, sondern generell von der Qualität der Dokumentation ab. Für jede Leistungsziffer, die abgerechnet wird, sollten sich im OP-Bericht einige Sätze finden, die die ärztliche Leistung präzise beschreiben und das Vorliegen einer eigenständigen medizinischen Indikation dokumentieren. |
