· Fachbeitrag · Interview
Die „Gegenseite“: Fragen an eine Retaxstelle
Schlägt man den Begriff der Retaxation nach, so findet man im DocCheck Flexikon z. B. Folgendes: „Bei einer Retaxation verweigert eine Krankenkasse die Bezahlung eines Arzneimittels, das von einer Apotheke an einen GKV-Patienten abgegeben wurde.“ Da es sich dabei sowohl arbeitstechnisch als auch wirtschaftlich um einen sehr wichtigen Prozess für die Apotheken handelt, wandte sich AH-Autorin und Apothekerin Anja Hapka diesbezüglich an spectrumK. Freundlicherweise durfte sie einige Fragen zum Thema Rezeptkontrolle an die Unternehmenskommunikation richten.
Frage: Welcher Prozentsatz der von Apotheken abgerechneten Rezepte ist zu beanstanden? Anders gefragt: Wie viele Rezepte werden Gegenstand einer Retaxe?
Antwort: Hierzu können wir keine genaue Angabe machen. Es liegen große Schwankungen vor, für die es viele Ursachen gibt. Änderungen der Hilfstaxe oder neue vertragliche bzw. gesetzliche Regelungen führen beispielsweise zu Beginn immer zu einer höheren Fehlerquote. Das ist normal und nachvollziehbar. Allein deshalb lässt sich keine feste Quote ermitteln.
Frage: Welche Fehler führen besonders häufig zu Beanstandungen?
Antwort: Wir stellen fest, dass aktuell Abrechnungsfehler aufgrund der Kündigung der Anlagen 1 und 2 der Hilfstaxe (Rezepturberechnungen) sowie Fehler im Zusammenhang mit einer fehlenden Charge zu den häufigsten Korrekturgründen gehören.
Frage: Gibt es eine Untergrenze, unterhalb derer Sie nicht retaxieren, da das nicht wirtschaftlich wäre?
Antwort: Grundsätzlich werden alle Rezepte geprüft. Denn bei der Apothekenabrechnungsprüfung dreht es sich nicht ausschließlich um Wirtschaftlichkeit in der Versorgung, sondern auch um Arzneimittelsicherheit und den gesetzlichen Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen, für eine ordnungsgemäße Abrechnung zu sorgen. Dies ist notwendig, da die Krankenkassen korrekte Arzneimitteldaten benötigen. Daher werden zum Teil auch Rezepte korrigiert, ohne dass eine Retaxierung erfolgt. Retaxierungen werden erst ab einem Betrag von mindestens fünf Euro an Leistungserbringer versendet.
Frage: Zahlen Sie Apotheken auch etwas zurück, wenn der Fehler zu deren Ungunsten ausfällt?
Antwort: Ja, die Rezepte werden in beide Richtungen geprüft. Wir bekommen oft auch direkt Anfragen von Apotheken mit der Bitte, die bereits abgerechneten Rezepte zu korrigieren, da ihnen nach der Abrechnung selbst Fehler auffallen.
Frage: Welcher Geldbetrag kommt bei Ihnen durch Retaxen in einem Jahr zusammen?
Antwort: Das ist sehr abhängig von der jeweiligen Kassengröße. Wichtig an dieser Stelle: Das Geld kommt nicht bei uns zusammen, wir haben ein No-Cashflow-Management. Das Geld kann ausschließlich durch Krankenkassen bezahlt werden. Retaxen werden mit Folgerechnungen verrechnet.
Frage: Wer führt bei Ihnen die Retaxationen durch? Sind das speziell PTA oder eher Angestellte mit kaufmännischem Hintergrund? Und erhalten diese Personen ein Festgehalt oder gibt es auch eine Prämie für gefundene Fehler?
Antwort: Dies ist unterschiedlich und richtet sich nach den Prüfroutinen. Zum Team gehören PTA, PKA, Apotheker und Sozialversicherungsfachangestellte. Zur Gehaltsfrage: Bei spectrumK erhalten alle Mitarbeiter ein Festgehalt. Ein Bonussystem für gefundene Fehler gibt es nicht.
Frage: Setzen Sie KI bei der Rezeptprüfung ein? Wenn ja, wie?
Antwort: Ja, wir nutzen Machine-Learning-Methoden, um fehlerhafte Verordnungen zu identifizieren und zu priorisieren.
Frage: Wie werden die Rezepte auf mögliche Fehler hin überprüft? Welche Dinge werden dabei genau geprüft?
Antwort: Rezepte werden, wenn sie zur Prüfung kommen, auf die ordnungsgemäße Abgabe geprüft. Die Vorgaben sind in den jeweiligen Arzneimittellieferverträgen zwischen dem DAV und der GKV vereinbart. Wir nutzen für die Prüfung eine Sortiersystematik, die eine möglichst effiziente Prüfung sicherstellt.
Frage: Wie hoch ist die Einspruchsquote bei den von Ihnen ausgesprochenen Retaxationen? Wie viel Prozent der Einsprüche sind erfolgreich?
Antwort: Dies hängt stark mit der Anzahl der retaxierten Verordnungen zusammen (siehe auch Antwort auf Frage 1).
Frage: Wie viele Personen arbeiten bei Ihnen? Für wie viele Krankenkassen sind Sie tätig? Wird vor Ort oder im Homeoffice gearbeitet?
Antwort: Das Portfolio der spectrumK Unternehmensgruppe umfasst vielfältige Dienstleistungen für gesetzliche Krankenkassen – u. a. in den Bereichen Arzneimittel und Apothekenabrechnung, Versorgung und Hilfsmittel, Pflege und Verordnungsprüfung sowie Recht und Analytik. Dem gesamten Team der spectrumK Unternehmensgruppe gehören, Stand 01.11.2025, 253 Mitarbeiter an. Zur Unternehmensgruppe zählen neben der spectrumK GmbH auch die hundertprozentigen Tochtergesellschaften InGef – Institut für angewandte Gesundheitsforschung GmbH – und SIDA Service GmbH. Die Unternehmensgruppe ist an drei Standorten vertreten: Berlin, Essen und Schwerin. Neben weiteren Benefits bietet spectrumK seinen Mitarbeitern die Möglichkeit zum mobilen Arbeiten, die aktiv genutzt wird. Mehr als 90 Prozent der gesetzlichen Krankenkassen nutzen das Leistungsangebot der spectrumK Unternehmensgruppe.
