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·Fachbeitrag ·Arzneimittelversorgung, Teil 1

Voraussetzungen ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung

von RA Dr. Valentin Saalfrank, FA für MedR und RAin Dr. habil. Sabine Wesser, Köln

| Eine vertragsärztliche Verordnung muss bestimmte formelle Voraussetzungen erfüllen, damit eine Apotheke berechtigt ist, das verordnete Arzneimittel auf Kosten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) an den Patienten abzugeben. In dieser Beitragsreihe wird anhand des AVV-vdek (Stand: 1.1.2015) sowie des in Nordrhein-Westfalen für die Versorgung von bei Primärkassen Versicherten geltenden Arzneiliefervertrags (ALV NW, Stand: 1.11.2014) untersucht, welche das sind und welche (gesetzlichen) Abgabebestimmungen sich aus der Arzneimittelverschreibungsverordnung ergeben. |

Voraussetzungen für den Vergütungsanspruch

Voraussetzung für den Anspruch eines Apothekeninhabers auf Vergütung des von ihm an einen gesetzlich Versicherten abgegebenen Arzneimittels ist gemäß § 3 des Rahmenvertrags (RahmenV) nach § 129 Abs. 2 Sozialgesetzbuch (SGB) V, dass dieser Abgabe eine ordnungsgemäße vertragsärztliche Verordnung zugrunde liegt. Außerdem darf die Apotheke nicht gegen eine gesetzliche Abgabebestimmung verstoßen haben. Eine gesetzliche Voraussetzung für die Abgabe eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels an Verbraucher (Patient, Arzt, Krankenhaus) ist gemäß § 48 Abs. 1 S. 1 Arzneimittelgesetz (AMG) das Vorliegen einer ärztlichen, zahnärztlichen oder tierärztlichen Verschreibung. Die auf der Grundlage von § 48 Abs. 2 S. 1 Nr. 7 AMG erlassene Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) wiederum enthält Vorschriften über die Form und den Inhalt der Verschreibung.

Folgen bei Abgabe ohne ärztliche Verschreibung

Gibt ein Apotheker ein verschreibungspflichtiges Humanarzneimittel an einen gesetzlich versicherten Patienten ab, ohne dass eine ärztliche Verschreibung i.S. des § 48 Abs. 1 AMG vorliegt, kann er

  • sich - bei vorsätzlichem Handeln - nicht nur strafbar machen (vgl. § 96 Nr. 13 AMG) oder
  • t- bei fahrlässigem Handeln - eine Ordnungswidrigkeit begehen (vgl. § 97 Abs. 1 AMG) und
  • - bei wiederholtem Handeln - wegen Missachtung zentraler Berufspflichten mit entsprechenden Maßnahmen belegt werden (vgl. Verwaltungsgericht Berlin [VG], Urteil vom 19.5.2010, Az. 14 K 45.09, Abruf-Nr. 102511 zum Entzug der Apothekenbetriebserlaubnis; VG Regensburg, Urteil vom 10.11.2011, Az. RN 5 K 10.1804 zum Entzug der Approbation).
  • Er kann vielmehr auch gegen eine gesetzliche Abgabebestimmung verstoßen. Das hat zur Folge, dass er - unabhängig von Vorsatz oder Fahrlässigkeit - gegen die Krankenkasse keinen Anspruch auf Vergütung dieses Arzneimittels erlangt.

 

MERKE | Wichtig ist, dass die ordnungsgemäße vertragsärztliche Verordnung der Apotheke spätestens bei Abgabe des Arzneimittels vorliegt. Eine nachträgliche Verordnung reicht nicht (vgl. zum Beispiel Landessozialgericht [LSG] Berlin-Brandenburg, Urteil vom 18.9.2013, Az. L 9 KR 92/11, Urteil unter www.dejure.org). Ebenso wenig ist eine nachträgliche ärztliche Bestätigung, dass die nicht unterschriebene Verordnung dem ärztlichen Willen entsprochen habe, ausreichend (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 20.3.2013, Az. L 4 KR 77/12).

 

Das richtige Verordnungsblatt (BtM)

Die vertragsärztliche Verordnung (des Vertragsarztes oder des gemäß § 116 SGB V zur vertragsärztlichen Behandlung ermächtigten Krankenhausarztes) hat unter Verwendung des vereinbarten Verordnungsblatts (Muster 16) zu erfolgen. Handelt es sich bei dem Arzneimittel um ein Betäubungsmittel oder ein Mittel, das den Wirkstoff Thalidomid, Lenalidomid oder Pomalidomid enthält, muss die vertragsärztliche Verordnung auf dem (nummerierten) amtlichen, drei- bzw. zweiteiligen Vordruck (BtM-Rezept, T-Rezept) erfolgen (vgl. § 1 Abs. 2 BtMVV und § 3a Abs. 1 AMVV).

 

Hinweis | Da die formellen Voraussetzungen für die Abgabe von Arzneimitteln aufgrund eines BtM- oder T-Rezepts besondere sind, werden sie in einem gesonderten Beitrag behandelt.

Arzneiliefer- bzw. -versorgungsverträge

Für eine ordnungsgemäße vertragsärztliche Verordnung sind die gemäß § 129 Abs. 5 S. 1 SGB V auf Landesebene ergänzend abgeschlossenen Arzneiliefer- bzw. -versorgungsverträge (ALV bzw. AVV) maßgebend. Dies ist gemäß § 2 Abs. 4 S. 2 RahmenV bei deutschen Apotheken der für den Sitz der Apotheke geltende Vertrag der jeweiligen Kassenart. In erster Linie handelt es sich dabei um den bundesweit für Ersatzkassen geltenden Arzneiversorgungsvertrag (AVV-vdek) sowie die verschiedenen zwischen den Primärkassen und den Landesverbänden der Apotheker abgeschlossenen Verträge.

 

Die Arzneiliefer- bzw. -versorgungsverträge greifen die (gesetzlichen) Vorgaben der AMVV bei der Regelung, welche (formellen) Voraussetzungen eine auf dem vereinbarten Verordnungsblatt (Muster 16) ausgestellte vertragsärztliche Verordnung erfüllen muss, überwiegend, aber nicht unbedingt umfassend, auf. So fordert zum Beispiel § 2 Abs. 1 Nr. 7 AMVV bei Rezepturarzneimitteln die Angabe der Gebrauchsanweisung auf der Verschreibung - eine Voraussetzung, die weder im AVV-vdek noch im ALV NW genannt wird.

 

Darüber hinaus ergänzen sie die Vorgaben der AMVV um weitere (nicht der Arzneimittelsicherheit, sondern der Abrechnung mit dem Kostenträger dienende) Angaben, wie zum Beispiel die Kassen- und die Versichertennummer. Da jedoch gesetzlich Versicherte von der GKV grundsätzlich nur die Versorgung mit verschreibungspflichtigen (Fertig- und Rezeptur-)Arzneimitteln verlangen können (vgl. §§ 31 Abs. 1, 34 Abs. 1 SGB V), wird es sich bei einem aufgrund vertragsärztlicher Verordnung abgegebenen Arzneimittel im Regelfall um ein verschreibungspflichtiges handeln, sodass auch die Vorgaben der AMVV zu beachten sind.

Heilung von Formfehlern

Sowohl die AMVV als auch die Arzneiliefer- bzw. -versorgungsverträge regeln, welche Formfehler gegebenenfalls durch den Apotheker „geheilt“ werden können, indem er selbst - entweder nach Rücksprache mit dem Arzt oder im Ausnahmefall auch ohne eine solche - die erforderlichen Angaben auf dem Verordnungsblatt macht oder den Vertragsarzt veranlasst, die erforderlichen Angaben nachträglich zu machen. Vertraglich vereinbarte Heilungsmöglichkeiten können allerdings nicht weiter reichen als die nach der AMVV vorgesehenen. Von daher ist die Regelung des § 17 Abs. 6 ALV NW problematisch, wonach die Krankenkasse in dem Fall, dass auf einer Verordnung die Unterschrift des Vertragsarztes fehlt, an die Apotheke „zum Zwecke der Heilung“ die Originalverordnung, eine Kopie oder ein Image zurücksendet.

 

PRAXISHINWEIS | Leider sind die vertraglichen Vereinbarungen hinsichtlich der formellen Voraussetzungen ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung nicht einheitlich. Jeder Apothekenbetreiber ist daher gehalten, anhand der für seine Apotheke geltenden Arzneiliefer- bzw. -versorgungsverträge zu überprüfen, welchen formellen Anforderungen die vertragsärztliche Verordnung genügen muss und welche Heilungsmöglichkeiten vertraglich vereinbart sind.

 

Erforderliche Angaben

Die Angaben, die eine auf dem Verordnungsblatt (Muster 16) ausgestellte vertragsärztliche Verordnung sowohl nach § 2 Abs. 1 AMVV als auch nach § 4 AVV-vdek bzw. § 4 ALV NW enthalten muss, lassen sich in drei Gruppen unterteilen:

 

  • Angaben, die das verordnete Arzneimittel betreffen

 

  • Angaben, die den mit dem Arzneimittel zu behandelnden Patienten/Versicherten, seinen Behandlungsfall sowie die in Anspruch genommene Krankenkasse betreffen

 

  • Angaben, die den verordnenden Arzt betreffen.

 

 

Weiterführender Hinweis

  • In den folgenden Ausgaben von AH erfahren Sie, welche Angaben in den drei Gruppen jeweils erforderlich sind und welche Heilungsmöglichkeiten bestehen, sollten die Angaben ungenau oder unvollständig sein.
Quelle: Ausgabe 08 / 2015 | Seite 12 | ID 43505897