logo logo
Meine Produkte: Bitte melden Sie sich an, um Ihre Produkte zu sehen. Anmelden
Menu Menu
MyIww MyIww
Jetzt testen

·Fachbeitrag ·Apothekenrecht

Wer trägt die Einspruchskosten bei Retaxationen?

| Immer häufiger gehen Apotheker mit tatkräftiger Unterstützung von Rechtsanwälten gegen Retaxationen der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) vor und legen Einspruch ein. Haben sie mit dem Einspruch Erfolg, weil die Retaxation nicht gerechtfertigt war, drängt sich die Frage auf, ob die GKV nicht nur den einbehaltenen Betrag, sondern auch die entstandenen Anwaltskosten für das Einspruchsverfahren übernehmen muss. |

 

Rechtsmittel bei Retaxationen

Gegen Retaxationen kann der Apotheker auf der Grundlage des jeweils gültigen Arzneimittelliefervertrags (ALV) Einspruch einlegen. Der ALV enthält die zu beachtenden Form- und Fristvorschriften. Der Einspruch ist erfolgreich, wenn die GKV nicht fristgerecht oder zugunsten des Apothekers entscheidet. Bei erfolglosem Einspruch kann Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden.

 

Schadenersatzanspruch des Apothekers

Eine spezialgesetzliche Regelung zur Kostenerstattung in diesen Fällen sucht man vergebens. Das Sozialgesetzbuch (SGB) V enthält keine Vorschrift zum Kostenersatz von Einspruchsverfahren gegen unberechtigte Retaxationen - ebenso wenig der Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung gemäß § 129 Abs. 2 SGB V oder die ALV auf Landesebene. Deshalb gelten gemäß § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V die zivilrechtlichen Vorschriften. Zivilrechtlich kann die unberechtigte Geltendmachung eines Rechts oder einer Forderung einen Schadenersatzanspruch nach § 280 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) begründen. Voraussetzung ist, dass zwischen beiden Parteien ein Schuldverhältnis besteht. Zwischen GKV und Apotheke besteht ein solches durch die ALV.

 

  • Verletzung der Pflicht zur gegenseitigen Rücksichtnahme

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat entschieden, dass jede Partei des Vertragsverhältnisses auf die Rechte und Pflichten der anderen Rücksicht nehmen muss. Dazu gehört auch das Interesse einer Vertragspartei, nicht in weitergehendem Umfang in Anspruch genommen zu werden, als vertraglich vereinbart. Die unberechtigte Geltendmachung von vertraglichen Ansprüchen stellt daher eine Pflichtverletzung des Anspruchstellers dar und begründet somit einen Schadenersatzanspruch (BGH, Urteil vom 16.1.2009, Az. V ZR 133/08, Urteil unter www.dejure.org).

 

Durch eine unberechtigte Retaxation verletzt die GKV ihre Rücksichtnahmepflicht gegenüber dem Vertragspartner Apotheker. Derjenige, der die Pflichtverletzung begangen hat, muss diese aber auch zu vertreten haben. Das ist der Fall, wenn vorsätzlich oder fahrlässig gehandelt wurde (in einigen Bereichen gibt es auch eine verschuldensunabhängige Haftung). Vorliegend hängt der Erstattungsanspruch aber daran, dass die GKV fahrlässig retaxiert hat. Laut BGH ist Fahrlässigkeit nur anzunehmen, wenn der geltend gemachte Anspruch einer Plausibilitätskontrolle nicht standhält. Die GKV handelte also nicht fahrlässig, wenn die Retaxierung zwar zu Unrecht geltend gemacht wurde, die Geltendmachung aber „plausibel “ war. Eine Erstattung der Einspruchskosten wird für den Apotheker daher nur in Ausnahmefällen möglich sein.

Quelle: Ausgabe 03 / 2015 | Seite 14 | ID 42902394