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·Fachbeitrag ·Wirtschaftlichkeitsprüfung

Verspätete Übermittlung der Verordnungsdaten hemmt Ausschlussfrist nicht

von RA Nico Gottwald, Ratajczak & Partner, Sindelfingen, www.rpmed.de 

| Eine verspätete Übermittlung der Verordnungsdaten im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen führt nicht zu einer Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist. Dies entschied das Bundessozialgericht ( BSG) mit Urteil vom 14. Mai 2014 (Az. B 6 KA 13/13 R ). |

 

Der Fall

Im Jahr 2005 teilte der Prüfungsausschuss (PA) dem Kläger schriftlich mit, dass wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Heilmitteln im Jahr 2003 eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten eingeleitet worden sei. Weil die hierfür erforderlichen Verordnungsdaten noch nicht vorlägen, werde die eingeleitete Prüfung zunächst ausgesetzt. Mit Prüfbescheid vom 2. April 2007 setzte der PA dann gegenüber dem Kläger für die vier Quartale des Jahres 2003 einen Regress in Höhe von ca. 17.000 Euro fest. Den Widerspruch wies der beklagte Beschwerdeausschuss zurück. Das Sozialgericht (SG) Mainz hat der Klage bezogen auf den Regress für das Quartal 1/2003 mit der Begründung stattgegeben, dass die Ausschlussfrist, die nach der Rechtsprechung des BSG vier Jahre beträgt, versäumt worden sei. Das LSG Rheinland-Pfalz wies die Klage jedoch in vollem Umfang ab. Die vierjährige Ausschlussfrist sei hier durch die schriftliche Mitteilung des PA aus dem Jahr 2005, dass die Prüfung zunächst ausgesetzt werde, gehemmt worden.

 

Die Entscheidung

Die Revision des klagenden Vertragsarztes war zum Teil erfolgreich. Das BSG teilte die Auffassung des SG Mainz. Zwar hat der Senat angenommen, dass der Lauf der Ausschlussfrist in bestimmten Fällen gehemmt werden könne, wenn der Arzt darüber in Kenntnis gesetzt werde. Die Übermittlung der Verordnungsdaten durch die Krankenkassen sei jedoch Bestandteil der üblichen Verwaltungsvorgänge, die dem Erlass eines Prüfbescheides vorausgingen. Eine verspätete Übermittlung dieser Daten könne eine Hemmung der Ausschlussfrist grundsätzlich ebenso wenig bewirken, wie andere Verzögerungen in den verwaltungsinternen Abläufen.

 

FAZIT | Das Urteil des BSG verdient Zustimmung. Es entspricht einem allgemeinen Rechtsgrundsatz, dass Verzögerungen, die allein in der Sphäre einer Behörde liegen und die der Bürger nicht zu vertreten hat, auch nur zulasten der Behörde gehen. Diesen Rechtsgrundsatz hat das BSG konsequent auch auf den Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung angewendet. Unter Verweis darauf, dass die Verordnungsdaten noch nicht vorlägen, könnten die Prüfungsgremien ansonsten die vierjährige Ausschlussfrist umgehen; damit hätte der Vertragsarzt auch nach Ablauf von vier Jahren keine Rechtssicherheit erreicht. Umso begrüßenswerter ist es, dass das BSG solchen Bestrebungen mit dieser Entscheidung frühzeitig einen Riegel vorschiebt.

Quelle: Ausgabe 07 / 2014 | Seite 21 | ID 42701487