28.04.2015 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Richtgrößenprüfung: Wann droht ein Regress?

von RA Nico Gottwald, Ratajczak und Partner, Sindelfingen (www.rpmed.de)

| Zwei Fragen beschäftigen Vertragsärzte im Zusammenhang mit dem Grundsatz „Beratung vor Regress“ immer wieder. Zum einen: Genügt bereits die bloße statistische Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent, um eine erstmalige Überschreitung auszulösen? Und zum anderen: Reicht für die Feststellung der Überschreitung eine „förmliche Feststellung der Prüfungsstelle“ aus oder bedarf es einer gerichtlichen Klärung? Zu beiden Fragen hat das Bundessozialgericht (BSG) in seinen Entscheidungen vom 22. Oktober 2014 (Az. B 6 KA 8/14 sowie B 6 KA 3/14) abschließend Stellung genommen. |

Hintergrund: Unterschiedliche Auslegung des Gesetzestextes

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wurde zum 1. Januar 2012 mit § 106 Abs. 5e Satz 1 der verpflichtende Grundsatz „Beratung vor Regress“ in das SGB V aufgenommen. Hiernach muss bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens für Heil- oder Arzneimittel um mehr als 25 Prozent eine individuelle Beratung erfolgen. Die Prüfgremien und Sozialgerichte legten die Vorschrift jedoch unterschiedlich aus. Insbesondere die Frage, ab wann von einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent gesprochen werden könne, wurde nicht einheitlich beantwortet. Warum? Der Gesetzeswortlaut des § 106 Abs. 5e Satz 1 SGB V verleitet zu der Annahme, dass bereits die bloße statistische Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent genügt, um eine erstmalige Überschreitung auszulösen. Die sonst erforderliche Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bleibt hierbei jedoch außen vor. In dieser Weise argumentierte zuletzt das LSG Nordrhein-Westfalen mit Urteil vom 20. November 2013 (Az. L 11 KA 49/13).

Ein ähnlicher Auslegungsstreit entzündete sich an der Frage, ob die reine Feststellung der Prüfungsstelle, dass eine Überschreitung um mehr als 25 Prozent vorliege, ausreiche oder ob diese Feststellung rechtskräftig (d.h. gegebenenfalls auch gerichtlich) abschließend geklärt sein müsse.