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·Fachbeitrag ·Vertragsarztrecht

Cave: Keine Arztanstellung ohne Genehmigung!

von RA Benedikt Büchling und RA, FA für MedR, Wirtschaftsmediator Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

| Soweit eine Beschäftigung eines anderen Arztes ohne Genehmigung vorliegt, kann grundsätzlich eine sachlich-rechnerische Berichtigung der vom ohne Genehmigung beschäftigten Arzt erbrachten Leistungen vorgenommen werden. Dies entschied das Sozialgericht (SG) Marburg mit Urteil vom 1. April 2016 und bestätigte eine Honorarrückforderung gegen einen hausärztlich tätigen Internisten (Az. S 12 KA 466/15). |

Honorarrückforderung der KV in Höhe von 146.448 Euro

Die Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KV) überprüfte die Abrechnungen eines hausärztlich tätigen Internisten. Für die Quartale IV/2012 und I/2014 nahm sie sachlich-rechnerische Berichtigungen des vertragsärztlichen Honorars vor. Parallel führte sie für die Quartale III/2012 bis III/2013 eine zeitprofilbezogene Plausibilitätsprüfung durch und stellte Überschreitungen in den Zeitprofilen fest. Insgesamt setzte die KV eine Honorarrückforderung in Höhe von 146.447,90 Euro fest.

 

Gegen diese „sachlich-rechnerische Berichtigung“ legte der Arzt Widerspruch ein und führte wie folgt aus: Im Zuge von Verhandlungen mit einem potenziellen Praxisnachfolger habe dieser häufig fünftägige Praxisvertretungen gemacht. Der Vertreter habe seine Zeit in der Praxis verbracht und am Abend noch Befunde diktiert, wodurch Sprechstundenzeiten von ca. 14 Stunden entstanden seien. Für diesen Vertreter habe er keine Genehmigung beantragt, da dieser in der Praxis nicht kontinuierlich anwesend gewesen sei. Im Übrigen sei die Berechnungsmethode der KV fehlerhaft.

 

Den Widerspruch des Internisten wies die KV zurück, da die für die Quartale I/2013 bis III/2013 erstellten Quartalsprofile den Indizienbeweis führten, dass die Abrechnungen fehlerhaft seien. Der Arzt habe zudem eingeräumt, dass ein nicht genehmigter Arzt in den Quartalen Leistungen in seiner Praxis erbracht habe. Er habe vorsätzlich gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung verstoßen. Die Sammelerklärung sei damit falsch. Die gewählte Berechnungsmethode sei nicht zu beanstanden, da sich die Honorarrückforderung an dem Verhältnis zwischen plausiblen Zeiten und Überschreitungen der plausiblen Zeiten orientiere. Zugunsten des Vertragsarztes sei die Rückforderung auf die die Quartalsprofilgrenze überschreitenden Zeiten beschränkt worden. Gegen den Widerspruchsbescheid erhob der Arzt Klage beim SG Marburg.

Hintergrund

Als implausibel gilt nach § 8 Abs. 3 der Abrechnungs-Richtlinie gemäß § 106a Abs. 6 SGB V eine Honorarabrechnung, wenn die auf der Grundlage der Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden und/oder im Quartalsprofil mehr als 780 Stunden beträgt.

Die Entscheidung des SG Marburg

Das SG wies die Klage ab. Tages-und Quartalsprofile seien ein geeignetes Beweismittel, um einem Arzt unkorrekte Abrechnungen nachzuweisen. Die Beweisführung mit solchen Profilen sei dem Indizienbeweis zuzuordnen. Werde einer der in § 8 Abs. 3 Abrechnungs-Richtlinie genannten Werte überschritten, lägen Abrechnungsauffälligkeiten vor und die KV führe eine Abrechnungsprüfung nach § 12 Abrechnungs-Richtlinie durch.

 

Die Anstellung eines Arztes setze eine Genehmigung des Zulassungsausschusses voraus. Eine rückwirkende Genehmigung sei ausgeschlossen. Soweit eine Beschäftigung eines anderen Arztes vorliege, könne grundsätzlich eine sachlich-rechnerische Berichtigung einer Honorarforderung hinsichtlich der von dem ohne Genehmigung beschäftigten Arzt erbrachten Leistungen vorgenommen werden. Die Beschäftigung eines Arztes ohne Genehmigung könne unter keinem Gesichtspunkt zur Erhöhung des Zeitrahmens des Quartalsprofils führen. Der Internist habe selbst eingeräumt, dass er einen anderen Arzt ohne Genehmigung beschäftigt habe, was die KV zur Kürzung seines Honorars berechtige.

 

Die Berechnungsmethode der KV sei nicht zu beanstanden. Im Rahmen ihres Schätzungsermessens habe die KV einen Leistungsanteil abgeschöpft, der im Quartal auf Leistungen jenseits der Grenze von 780 Stunden entfällt. Die KV habe letztlich einen erwirtschafteten Minutenpreis für alle abgerechneten Leistungen ermittelt. Zugunsten des Internisten habe die KV nur den Teil der Abrechnung gekürzt, der auf die Überschreitung der 780 Stunden-Grenze entfällt und die Vermutung begründet, dass dieser Teil nicht ordnungsgemäß erbracht worden sei. 780 Stunden bedeuteten eine tägliche reine Arbeitszeit von durchgehend 12 Stunden ohne jegliche Pause. Schon aufgrund der Implausibilität der gesamten Abrechnung könne sich der Internist nicht darauf berufen, dass der angestellte Arzt nur wenige Leistungen erbracht habe.

 

PRAXISHINWEIS | Werden ärztliche Leistungen durch nicht genehmigte ärztliche Assistenten erbracht, sind sie nicht abrechnungsfähig. § 95 Abs. 9 Satz 1 und 2 SGB V bestimmt insoweit, dass die Anstellung eines Arztes die Genehmigung des Zulassungsausschusses voraussetzt. Aus § 32 Abs. 2 Satz 1 Ärzte-ZV ergibt sich, dass die Beschäftigung von Assistenten der Genehmigung der KV bedarf. Eine kurzzeitige Vertretung wegen Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung ist nur bis zu einer Dauer von drei Monaten innerhalb von zwölf Monaten zulässig (§ 32 Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV). Aus diesen Vorgaben ergibt sich im Umkehrschluss, dass eine darüber hinausgehende Vertretung genehmigungspflichtig ist. Werden dennoch ärztliche Leistungen eines „ungenehmigt beschäftigten Arztes“ abgerechnet, droht neben Honorarrückforderungen auch ein Disziplinarverfahren, in dem Geldbußen bis zu 50.000 Euro verhängt werden können und als „ultima ratio“ gar das Ruhen der Zulassung für einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren denkbar ist. Die Beschäftigung von Ärzten sollte somit sorgsam geplant werden. Lesen Sie zum Thema auch AAA 01/2016, Seite 11.

 
Quelle: Ausgabe 12 / 2016 | Seite 14 | ID 44078558