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  • ·Fachbeitrag ·Vertragsarztrecht

    3 Minuten BSG* - das Wichtigste aus der Sitzung vom 30. November 2016

    von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Dr. Thomas Willaschek, DIERKS + BOHLE Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Berlin, www.db-law.de

    | Der Vertragsarztrechts-Senat des Bundessozialgerichts (BSG) hat in seiner Sitzung vom 30.11.2016 über einige praxisrelevante Rechtsfragen entschieden. Die folgende Zusammenfassung basiert auf dem aktuellen Terminbericht. |

    Prüfgremien dürfen Grenzen ziehen - aber nicht ohne Begründung

    In einer Entscheidung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung (Az. B 6 KA 29/15) entschied das BSG, dass die Prüfgremien in der Durchschnittswertprüfung die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis frei setzen können, ihre Entscheidung aber nachvollziehbar begründen müssen.

     

    Der Berufungsausschuss hatte bei einer rheinland-pfälzischen Allgemeinmedizinerin für drei Quartale Honorare in Höhe von gut 3.000 Euro regressiert. Wie schon das Sozialgericht (und anders als das Landessozialgericht) hielt es auch das BSG für rechtswidrig, dass der Kürzungsbescheid keine ausreichende Begründung dazu enthielt, dass bei den beanstandeten EBM-Ziffern unterschiedliche Grenzen zum Vorliegen eines offensichtlichen Missverhältnisses (einerseits 100 %, andererseits 50 %) gezogen wurden. Zwar seien verschiedene Grenzziehungen möglich, aber aus der Begründungspflicht des § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X folge, dass in einem solchen Fall die Gründe für die unterschiedliche Bewertung nachvollziehbar darzulegen seien, damit die Festsetzungen nicht willkürlich erscheinen.

     

    FAZIT | Das BSG stärkt mit dem erfreulichen Urteil die Rechte von Vertragsärzten und MVZ gegenüber KVen und Ausschüssen, in dem es (einmal wieder) feststellt, dass einen weiten Entscheidungsspielraum zu besitzen nicht heißt, dass Entscheidungen nicht nachvollziehbar begründet werden müssten.

     

    Wenn „Mitbehandlung“ drauf steht, darf nur „Mitbehandlung“ drin sein

    In einer Entscheidung zur Dialyseversorgung (Az. B 6 KA 3/16 R) hat das BSG den Zulassungsgremien ins Stammbuch geschrieben, den Inhalt erteilter Ermächtigungen sorgfältiger abzufassen. Ermächtigungen zur Mitbehandlung, die im Bereich der Dialyse (gem. § 11 Abs. 3 Anlage 9.1 BMV-Ä) Krankenhausärzten erteilt wurden, können von Vertragsärzten nicht angefochten werden. Gleichwohl hat sich eine nephrologische Berufsausübungsgemeinschaft gegen eine auf dieser Basis erteilte Ermächtigung gewehrt.

     

    Das BSG gab der Praxis Recht mit Hinweis auf eine Mogelpackung: Die Ermächtigung ging in ihrem Umfang über die bloße Mitbehandlung hinaus und sei keine gem. § 11 Abs. 3 Anlage 9.1 BMV-Ä. Deshalb hätte sie dem beigeladenen Krankenhausarzt nur bei Vorliegen eines entsprechenden Bedarfs erteilt werden dürfen, welcher aber gar nicht geprüft worden war.

     

    MERKE | Es lohnt sich, die Bescheide der Zulassungsausschüsse genau anzuschauen.

    Das BSG als „Streikbrecher“

    In einem Grundsatzverfahren betont das BSG (Az. B 6 KA 38/15 R), dass Vertragsärzte kein Streikrecht haben. Die Teilnahme an „Warnstreiks“ stelle einen Verstoß gegen die Präsenzpflicht des Arztes (§ 24 Abs. 2 Ärzte-ZV) dar. Eine Entbindung von dieser Verpflichtung bestehe nur in den gesetzlich vorgesehenen Fällen, insbesondere bei Krankheit, Urlaub und Fortbildung - nicht aber für einen „Warnstreik“.

     

    Der Fall

    Um der Forderung nach einem ärztlichen Honorarsystem mit festen Preisen und ohne Mengenbegrenzungen Ausdruck zu verleihen, hatte ein bekannter Vertragsarzt seine Praxis an zwei Tagen geschlossen. Seine Patienten verwies er an einen Kollegen. Der KV-Disziplinarausschuss erteilte ihm einen Verweis wegen Verstoßes gegen vertragsärztliche Verpflichtungen.

     

    Die Entscheidung

    Das BSG bestätigte den ergangenen Verweis. Das Recht des Vertragsarztes, Forderungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen im Wege des „Arbeitskampfes“ geltend zu machen, sei im Vertragsarztrecht beschränkt. Das Kollektivertragssystem sähe vor, dass Konflikte bei den Verhandlungen durch verbindliche Entscheidungen von Schiedsämtern - und nicht durch Mittel wie Streik und Aussperrung - gelöst würden. In diesen Kontext müsse sich der Vertragsarzt einordnen. Er sei aufgrund seiner Zulassung und als Mitglied der Kassenärztlichen Vereiningung (mit)verpflichtet, die vertragsärztliche Versorgung sicherzustellen. Hieraus erwachse auch seine Verantwortung für die Funktionsfähigkeit des ganzen Systems.

     

    FAZIT | Das Signal ist deutlich: Tageweise Urlaub machen dürfen Vertragsärzte. Was sie in ihrem Urlaub machen, bleibt ihnen überlassen - auch politische Betätigung ist selbstredend erlaubt. Hängen sie aber ein „Streik“-Schild an die geschlossene Praxistür, dann liegt ein Pflichtverstoß vor, obwohl sich für die Versicherten nichts ändert.

     

    Quotieren „auf Probe“ - das darf die KV

    Das BSG wies die Revision eines MVZ zurück, das für Laborleistungen in den Quartalen III/2009 bis I/2010 ein höheres Honorar erstreiten wollte (Az. B 6 KA 4/16 R). Die KV durfte danach sog. Vorwegleistungen (nicht im RLV, trotzdem budgetiert) quotieren. Dabei musste sie keine gesonderten leistungs- und fachgruppenbezogenen Honorartöpfe bilden, die Trennung nach Haus- und Fachärzten reichte aus. Verlagerungen zwischen dem hausärztlichen und fachärztlichen Bereich müssen dabei für einen begrenzten Zeitraum als Anfangs- und Erprobungsregelung akzeptiert werden.

     

    FAZIT | Dreh- und Angelpunkt der BSG-Rechtsprechung bleibt die „Anfangs‑ und Erprobungsregelung“. Hier hatte die KV für den Zeitraum nach den angefochtenen Quartalen reagiert und das Gericht hat dies akzeptiert. Dies darf aber auch als Signal verstanden werden, dass die Reaktionszeit der KVen im Honorarbereich für jede Honorarverlagerung kritisch beobachtet werden sollte - wird nicht oder zu spät umgesteuert, ist die Honorarverteilung rechtswidrig.

     

    Auch in der BAG darf nicht gesplittet werden

    In zwei Angelegenheiten entschied das BSG über das sogenannte Splittingverbot im Bereich der MGK-Chirurgie:

     

    • Zum einen (Az. B 6 KA 17/15 R) gilt das Verbot auch dann, wenn der MKG-Chirurg in einer BAG mit Zahnärzten tätig wird, die nur zur vertragszahn- aber nicht auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Es spielt keine Rolle, dass die vertragsärztlichen Leistungen des MKG-Chirurgen von ihm in seiner Einzelpraxis und die vertragszahnärztlichen Leistungen von den Mitgliedern der BAG erbracht und abgerechnet werden.

     

    • Der zweite Fall (Az. B 6 KA 30/15 R) erledigte sich auf den Hinweis des BSG, dass es für die sachlich-rechnerische Berichtigung „gesplitteter“ Leistungen nicht darauf ankomme, ob der MKG-Chirurg zeitlich zuerst vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen abgerechnet hat, sondern auf den wirtschaftlichen Schwerpunkt des Behandlungsfalls.

    Zum Autor

    Herr DR. JUR. THOMAS WILLASCHEK (Jahrgang 1975) ist Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht. Seit 2004 berät er ausschließlich Leistungserbringer im Gesundheitswesen. Er ist seit 2013 Partner der DIERKS + BOHLE Rechtsanwälte Partnerschaft mbB mit Büros in Berlin, Düsseldorf und Brüssel.

     

    Sein Schwerpunkt ist das Vertragsarztrecht, in dem er bei Kooperationen (insbes. Berufsausübungsgemeinschaften, MVZ, Ärzte-Krankenhäuser, ASV) sowie der Gründung und Übernahme, dem (Anteils-)Verkauf sowie der strategischen Entwicklung von MVZ und Praxen berät. Als Experte im Bereich ärztlicher Vergütung (Honorarverteilung, Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfung) schreibt er seit langem für das IWW Institut.

     

    Herr Dr. Willaschek lehrt in den Masterstudiengängen Medizinrecht an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster und an der Dresden International University.

     

    * Ein durchschnittlicher, geübter Leser kann etwa 200 bis 300 Wörter pro Minute (WpM) erfassen, sofern der zu lesende Text nicht übermäßig kompliziert ist (Quelle: https://de.wikipedia.org/wiki/Lesegeschwindigkeit)

    Quelle: ID 44426474