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  • ·Fachbeitrag ·Plausibilitätsprüfung

    Hohe Fallzahl rechtfertigt nicht per se Zeitprofilüberschreitungen

    von RA, FA MedizinR, Mediator Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Kanzlei am Ärztehaus, Dortmund, kanzlei-am-aerztehaus.de

    | Rechnet eine hausärztliche Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) mit zwei Leistungserbringern regelhaft mehr als 3.000 Stunden zeithinterlegte Leistungen ab bei einem kumulierten Kontingent von 1.560 Stunden und zeigen sich teils pro Quartal an über 60 Tagen tagesbezogene Zeiterfassungen von über zwölf Stunden, erweist sich die Abrechnung als fehlerhaft. Die KV ist sodann im Wege der Plausibilitätsprüfung zur Berichtigung der Abrechnung gehalten. Dies führte für die vorliegend betroffene BAG zu einer Honorarrückforderung von etwa 650.500 Euro (Sozialgericht [SG] Marburg, Urteil v. 06.04.2021, Az. S 12 KA 119/18). |

    Sachverhalt

    A und C betreiben eine hausärztliche BAG, in der vom 01.03. bis zum 31.08.2012 zudem der Weiterbildungsassistent (WBA) D angestellt tätig gewesen ist. Gegen die BAG wurde eine Honorarrückforderung in Höhe von ca. 650.500 Euro für die Quartale I/2011 bis I/2012 wegen der Überschreitung der Tages- und Quartalsprofile im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung festgesetzt. Bereits für die Vorquartale I/2009 bis IV/2019 war eine Honorarrückforderung in Höhe von 363.000 Euro erfolgt. Für mehrere andere Quartale sind ergänzend noch Verfahren anhängig (gewesen), die teils isoliert den vormals in Einzelpraxis tätigen A betreffen. In den hier relevanten Quartalen rechnete die BAG etwas über 4.000 Fälle pro Quartal ab und erlangte Honorare von je ca. 220.000 Euro. Es wurden Tagesprofilzeiten ‒ unter Einbezug ergänzender Not- und Bereitschaftsdienstleistungen ‒ von mehr als zwölf Stunden an 63 Tagen im Quartal (!) festgestellt. Davon waren an zehn Tagen mehr als 16 Stunden abgerechnet worden, der Spitzentag eines Arztes lag bei 22:31 Stunden! Vielfach wurden dabei auch sog. „EBM-harte“ Zeiten, also solche, für die im EBM eine Mindestzeit hinterlegt ist wie etwa die EBM-Nr. 35110 (Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen), in hohem Maße abgerechnet.

     

    Ferner fiel die erheblich überdurchschnittliche Abrechnung von dringenden Besuchsleistungen (EBM-Nr. 01411) ins Auge, die noch nicht einmal zeithinterlegt sei und somit „zusätzlich“ erfolge. Das Quartalszeitprofil, das praxisbezogen bei 1.560 Stunden angesetzt wurde, überschritt für die BAG mehr als das Doppelte; es wurden durchgängig deutlich über 3.000 Stunden zeithinterlegte Leistungen abgerechnet. Der WBA hätte, da für diesen keine Genehmigung eingeholt worden sei, nicht berücksichtigt werden können.