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·Fachbeitrag ·Plausibilitätsprüfung

Chirurg weist vor Gericht schnellere Leistungserbringung in Relation zu Prüfzeiten nach

von RA, FA für MedR und für StrafR Ralph Leibecke, Kanzlei Vesting Gerhardy, Göttingen, www.vesting-gerhardy.de 

| Das Sozialgericht (SG) Gotha hat mit zwei Urteilen vom 13. März 2013 (Az. S 2 KA 5680/09 und 5681/09) den Klagen eines Facharztes für Chirurgie stattgegeben, der sich gegen Honorarabänderungs- und Rückforderungsbescheide infolge einer Plausibilitätsprüfung zur Wehr gesetzt hatte. Der Arzt hatte zur Überzeugung des SG Gotha den Nachweis erbracht, bestimmte Operationsleistungen schneller zu erbringen als in den Prüfzeiten verankert. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) hat Berufung zum LSG eingelegt.N |

Der Fall

Ein Facharzt für Chirurgie wandte sich gegen Abänderungs- und Rückforderungsbescheide, mit denen die KV Thüringen meinte, Honorare für die Jahre 2002, 2003 und das Quartal 1/2004 wegen angeblicher Implausibilität der Quartalsabrechnungen einbehalten zu können.

 

Die KV begründete ihr Vorgehen damit, dass die Auswertung der jeweiligen Tagesprofile begründete Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Abrechnungen ergeben habe. Die auf Basis von Tagesprofilzeiten (ohne Quartalsleistung) ermittelte tägliche Arbeitszeit übersteige den anzuerkennenden üblichen Arbeitsaufwand von 12 Stunden. Für die Tagesprofile wurden die vom Vorstand der KV Thüringen festgelegten Prüfzeiten berücksichtigt. Es seien anhand der Tagesprofile Tage mit Arbeitszeiten von über 20 Stunden zu verzeichnen. Aufgrund der durchgeführten Abrechnungsprüfung stehe zur Überzeugung des Vorstands der KV fest, dass bestimmte Behandlungen in dem abgerechneten Maß nicht so bzw. nicht vollständig erbracht worden sein könnten. Insofern seien die Abrechnungen als rechtswidrig anzusehen.

 

  • Hintergrund

Die Entscheidungen des SG Gotha betreffen noch Abrechnungszeiten vor dem Jahr 2005. Seinerzeit haben die KVen neben den Zeitvorgaben des EBM ergänzend auch aufgrund des allgemeinen Erfahrungswissens der jeweiligen Fachgruppe Zeiten für einzelnen Leistungen festgelegt. Diese Prüfzeiten brauchten nicht bundeseinheitlich zu sein.

 

Für alle abrechenbaren GKV-Leistungen, die der Plausibilitätsprüfung unterliegen können, sieht der EBM (Anhang 3 zum EBM) seit 2005 Prüfzeiten vor; diese gelten bundeseinheitlich und sind den Plausibilitätsprüfungen zugrunde zu legen. Die Prüfzeiten sind Durchschnittszeiten, wirken sich aber in der Praxis in der Regel als Mindestzeiten aus, von denen bei der Zeitberechnung für die Tagesprofile und das Quartalsprofil nur äußerst selten abgewichen wird. Daneben sind die zu § 106a Abs. 6 S. 1 SGB V ergangenen einheitlichen Richtlinien zu berücksichtigen.

 

 

Bei der Bestimmung des Rückforderungsbetrags stehe der KV ein Schätzungsermessen zu, weshalb es - so die KV - nicht notwendig sei, im Einzelnen nachzuweisen, welche abgerechneten Leistungen gegenüber welchen Patienten nicht wie abgerechnet erbracht worden sein können.

 

Bereits im Widerspruchsverfahren wurde vom Kläger dargelegt, dass die rechnerischen Überschreitungen von 12 Stunden pro Arbeitstag nur immer an den Operationstagen (2 bis 3 Tage pro Woche) erfolgen. Zum Nachweis, dass die chirurgischen Leistungen erbracht wurden, legte der Arzt sowohl die Operations- als auch die Anästhesieprotokolle vor. Zudem legte der Chirurg dar, dass die von der KV unterstellten Operationszeiten von ihm aufgrund seiner Spezialisierung und Praxisorganisation unterschritten wurden. Im Widerspruchsverfahren hatte zusätzlich ein von der KV beauftragter chirurgischer Prüfarzt dem betroffenen Arzt bestätigt, dass ein geübter Operateur die jeweiligen Operationen erheblich schneller erbringen könne, als dies die KV in ihren exemplarisch beigefügten Tagesprofilen unterstelle.

 

Ungeachtet dessen wich die KV nicht von ihrer Einschätzung ab und ließ die umfangreichen Einwände des Arztes im Rahmen ihrer Bewertung unberücksichtigt. Stattdessen wurde gegen den Chirurgen zusätzlich noch ein Disziplinarverfahren eingeleitet, da seitens der KV parallel Falschabrechnungen unterstellt wurden.

Die Entscheidung

Das SG Gotha hat in den benannten Entscheidungen die beiden Abänderungs- und Rückforderungsbescheide der KV Thüringen im gesamten Umfang aufgehoben und den Klagen des Arztes vollumfänglich stattgegeben.

 

Das SG hat zwar die Beweisführung der KV (mit Tagesprofilen als geeigneten Indizienbeweis zum Nachweis unrichtiger Abrechnungen) entsprechend der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts akzeptiert. Der Arzt habe aber die Möglichkeit, die Vermutung einer implausiblen Abrechnung zu entkräften, indem er die vom Vorstand der KV festgelegten Prüfzeiten für die Erstellung der Tagesprofile widerlegt. Durch den Vortrag des Arztes sei hier der Beweiswert der Tagesprofile aufgehoben, da der Indizienbeweis in ausreichender Weise erschüttert worden sei.

 

Das Gericht rügte insbesondere, dass die KV sich mit dem substantiierten und durch Vorlage von Unterlagen belegten Vortrag des Arztes nicht in gebotener Weise inhaltlich auseinandergesetzt, sondern pauschal auf die vom Vorstand festgelegten Prüfzeiten verwiesen habe.

 

FAZIT |  Wie im vorliegenden Fall besteht nach wie vor die Möglichkeit, zeitlich implausible Abrechnungen zu widerlegen. Denn bei nachgewiesener Implausibilität drohen, abhängig vom Schweregrad der Vorwerfbarkeit, neben der Honorarrückforderung noch disziplinar- sowie berufsgerichtliche Verfahren und zudem - bei einem Anfangsverdacht - auch Ermittlungsverfahren der zuständigen Staatsanwaltschaft.

Quelle: Ausgabe 01 / 2014 | Seite 23 | ID 42365749