27.03.2018 · Fachbeitrag · GOÄ

PKV-Kommentierung von ärztlichen Analogabrechnungen ist mit viel Skepsis zu betrachten

von Dr. med. Bernhard Kleinken

| Der PKV-Verband hat Analogabrechnungen von Ärzten kommentiert und im Internet veröffentlicht ( AAA 03/2018, Seite 7 ). Schaut man sich die gesamte Kommentierung genauer an, so fallen von der PKV monierte Analogabrechnungen auf, die tatsächlich nicht zulässig oder zumindest fragwürdig sind. Ebenso finden sich aber auch nicht gerechtfertigte Ablehnungen der PKV. Skepsis ist also angebracht. AAA stellt daher an Beispielen ungerechtfertigte Ablehnungen der PKV dar und erläutern die Gründe, aus denen die PKV jeweils irrt. |

Willkürliche Anwendung des Zielleistungsprinzips

Bei vielen Ablehnungen wird sich darauf zurückgezogen, die analog berechnete Leistung sei nur eine „besondere Ausführung“ der in der GOÄ angeführten Leistung. Dahinter steht, dass nach dem in § 4 Abs. 2a GOÄ verankerten Zielleistungsprinzip ein „Bestandteil oder eine besondere Ausführung“ einer Leistung nicht zusätzlich berechnet werden darf. Der Text geht aber weiter: „… eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis“. Hier ist also nicht gemeint, was medizinisch als „notwendig“ bei einer Leistung nach der medizinischen Terminologie begriffen wird, sondern das, wie es im Gebührenverzeichnis angeführt ist.

Die GOÄ ist eben kein medizinisches Lehrbuch, sondern regelt in „Gebührentatbeständen“ (Leistungstext plus Bewertung), was gemacht sein muss, um die entsprechende „Ziffer“ ansetzen zu dürfen. Die Rechtsprechung hat das vielfach bestätigt. So z. B. der Bundesgerichtshof (BGH) in seinem Urteil vom 05.06.2008 (Az. III ZR 239/07): „Die Frage, ob [...] einzelne Leistungen methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, kann nicht danach beantwortet werden, ob sie im konkreten Einzelfall nach den Regeln ärztlicher Kunst notwendig sind, damit die Zielleistung erbracht werden kann. Vielmehr sind bei Anlegung eines abstrakt-generellen Maßstabs wegen des abrechnungstechnischen Zwecks dieser Bestimmungen vor allem der Inhalt und systematische Zusammenhang der in Rede stehenden Gebührenpositionen zu beachten und deren Bewertung zu berücksichtigen.“