02.08.2018 · Fachbeitrag · GOÄ

Nr. 15 GOÄ: Liquidation, Reklamation, Argumentation

von Ernst Diel, ehem. Leiter Grundsatzfragen PVS Büdingen

| Erstattungsprobleme bei Nr. 15 GOÄ sind zwar nicht häufig, dies ist jedoch lediglich der einschränkenden Abrechnungsmöglichkeit geschuldet: Die Leistung darf im Kalenderjahr nur einmal abgerechnet werden. Für die hausärztliche Praxis ist dies dennoch eine Leistung, der mehr Aufmerksamkeit zuteilwerden sollte. In vielen Fällen wird diese Abrechnungsmöglichkeit einfach übersehen. |

Hintergrund

Die Leistungslegende („Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen während der kontinuierlichen Betreuung eines chronisch Kranken“, nur einmal im Kalenderjahr, nicht neben Nr. 4 GOÄ im Behandlungsfall, 40,22 Euro [2,3-fach]) bedarf einiger Erläuterungen, da der Ansatz dieser Nr. nicht immer dem geforderten Leistungsinhalt gerecht wird und daher zu Beanstandungen von Kostenträgern führt.

• Fallbeispiel

Bei mehreren Patienten einer Praxis wurde die Nr. 15 GOÄ von der Krankenversicherung beanstandet. Die Leistung wurde bei Patienten mit Erkrankungen des diabetischen Formenkreises berechnet, bei denen eine Umstellung der Therapie bzw. eine Umstellung der Medikation vorgenommen wurde. Die abrechnende Praxis argumentiert gegenüber der Krankenversicherung damit, dass mit der Therapieumstellung ein großer Beratungsbedarf verbunden sei, der aus ihrer Sicht diesen Ziffernansatz rechtfertige, zumal ja auch eine chronische Erkrankung vorliege.

Bei dieser Fallkonstellation wird eine Argumentation gegen die Beanstandung gegenüber Versicherungen oder Beihilfestellen nicht erfolgreich sein:

• Zunächst ist festzustellen, dass die Nr. 15 keine Beratungsleistung ist, obwohl sie in Abschnitt B I. der GOÄ, „Allgemeine Beratungen und Untersuchungen“, eingeordnet ist. Allerdings entstehen wegen dieser Zuordnung immer wieder Missverständnisse über den korrekten Ansatz dieser Leistung. Nicht umsonst stehen routinemäßige Beanstandungen der Nr. 15 GOÄ bei vielen Kostenträgern deshalb hoch im Kurs.

• Entgegen anderer Leistungen in der GOÄ, ist diese Leistung nicht auf das tatsächliche Behandlungsdatum bzw. den tatsächlichen Arzt-Patienten-Kontakt bezogen, sondern deckt als „pauschalierte“ Leistung einen kompletten Behandlungszeitraum ab.

• Es handelt sich keinesfalls um eine direkte Patientenberatung, sondern um die Einleitung und Koordination externer Maßnahmen, also um Tätigkeiten, die neben der eigentlichen direkten „Arbeit am Patienten“ mit externen Leistungserbringern anfallen.