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  • ·Fachbeitrag ·GOÄ

    Mit höherem Faktor abrechnen

    von Dr. med. Bernhard Kleinken, Pulheim

    | Niedergelassene Ärzte rechnen etwa 95 Prozent ihrer Leistungen mit den Schwellenwerten der GOÄ ab. Angesichts des bei gestiegenen Kosten seit 1996 gleich gebliebenen Punktwertes in der GOÄ wächst aber das Interesse der Ärzte an der Möglichkeit, ihre Leistungen auch mit höheren Faktoren zu berechnen. Wir geben deshalb eine Einführung in die zu beachtenden „Spielregeln“ und zeigen Beispiele auf. |

    Wer schematisch abrechnet, verschenkt Geld

    Schwellenwerte sind die Faktoren, bis zu denen man in der Rechnung keine Begründung für den Ansatz des höheren Faktors geben muss, also zum Beispiel der 2,3-fache Faktor für die sogenannten ärztlichen Leistungen, 1,8-fach für die sogenannten technischen Leistungen. Das schematische Abrechnungsverhalten ist aus manchen Gründen verständlich. Hauptgrund ist die Erfahrung, dass bei der Abrechnung höherer Faktoren mit Nachfragen von Kostenträgern zu rechnen ist und dass man den Patienten, die bisher die Abrechnung nur mit Schwellenwerten kannten, eventuell die Änderung des Abrechnungsverhaltens erklären muss. Tatsache ist, dass die Abrechnung mit höherem Faktoren rechtens ist und dass derjenige, der darauf verzichtet, mit diesem Verzicht auch einen erheblichen Teil des möglichen Honorarvolumens in der Privatliquidation (unbegründet) verloren gibt.

    Der Schwellenwert bildet den Durchschnitt ab

    Bevor wir uns mit den „technischen Details“ befassen, müssen wir Klarheit darüber haben, was mit dem Schwellenwert der GOÄ (zum Beispiel dem 2,3-fachen) abgebildet ist. Dazu steht inzwischen fest, dass mit dem Schwellenwert die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche ärztliche Leistung berücksichtigt ist (vgl. zum Beispiel § 5 der inzwischen neu gefassten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), der spiegelbildlich zum § 5 der GOÄ zu sehen ist). Logische Folge daraus ist, dass überdurchschnittlich schwierige und/oder zeitaufwendigere Leistungen mit einem höheren Faktor berechnet werden dürfen. Ebenso aber auch, dass dann, wenn es einmal besonders einfach war oder besonders schnell ging, ein niedrigerer Faktor berechnet werden muss (so zum Beispiel der Bundesgerichtshof in seinem Urteil vom 8.11.2007, Az: III ZR 54/07). Dazu kommen wir später noch.

    § 5 GOÄ

    In erster Linie ist § 5 GOÄ zu beachten (bitte ziehen Sie dazu Ihre GOÄ heran). Als Kriterien für die Bemessung des Faktors nennt § 5 GOÄ in erster Linie Schwierigkeit und Zeitaufwand (die dort auch genannten „Umstände bei der Ausführung“ treffen seltener zu). Diese Kriterien sind auf „die einzelne Leistung“ bezogen. Das heißt, sie müssen auf die jeweilige Leistung zutreffen. Derselbe Grund für die Berechnung eines höheren Faktors kann also nicht „automatisch“ auch für andere Leistungen zutreffen, vielmehr muss er zu der Leistung passen.

     

    • Beispiel

    „Hoher Zeitaufwand bei langer Vorgeschichte unter Berücksichtigung zahlreicher Vorbefunde“ ist eine absolut nachvollziehbare Begründung für die Berechnung einer Erstanamnese mit höherem Faktor, nicht aber zu der in gleicher Sitzung gegebenen i.m-Spritze.

    MERKE | Die Begründung muss zur Leistung passen.

    Zu den Leistungen, die bis 3,5-fach steigerbar sind, sagt § 5 GOÄ, dass auch „die Schwierigkeit des Krankheitsfalles“ den höheren Faktor begründen kann. Solche Schwierigkeiten sind zum Beispiel schwerwiegende Erkrankungen, aber auch komplexe Krankheitsbilder. Auch hier gilt, dass der schwierige Krankheitsfall nicht „automatisch“ alle Leistungen schwieriger macht.

     

    MERKE | Bei den mit Schwellenwert 2,3- bis höchstens 3,5-fach steigerbaren Leistungen, kann auch der „schwierige Krankheitsfall“ Grund sein, die Leistung, auf die dies zutrifft, mit höherem Faktor abzurechnen.

    Weiter sagt § 5 GOÄ, dass Bemessungskriterien, die „bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt“ worden sind, außer Betracht zu bleiben haben. Das heißt: Ist in der Leistungslegende der Ziffer bereits auf eine höhere Schwierigkeit/einen höheren Zeitaufwand abgestellt, kann man dies nicht noch einmal als Grund für einen höheren Faktor heranziehen.

     

    • Beispiel

    Nr. 273 GOÄ ist auf die i.v.-Infusion bei einem bis zu vier Jahre alten Kind abgestellt. Dass die Infusion bei dem Kind schwieriger war (zum Beispiel „höhere Überwachungsdichte“), kann nicht als Grund für einen höheren Faktor herangezogen werden. Vielmehr ist dies dadurch berücksichtigt, dass Nr. 273 GOÄ höher bewertet ist als die Nr. 271 GOÄ.

    MERKE | In einer Leistungslegende bereits genannte besondere Umstände einer Leistung können nicht als Grund für einen höheren Faktor herangezogen werden. Das schließt natürlich nicht aus, dass diese Leistung aus anderen Gründen mit einem höheren Faktor berechnet werden kann.

    Indirekt ergibt sich aus dieser Bestimmung, dass auch dann, wenn der besondere Aufwand bei der Leistungserbringung durch einen Zuschlag berücksichtigt wird, dieser Umstand nicht nochmals als Begründung für einen höheren Faktor herangezogen werden kann.

     

    • Beispiel

    Zu Nr. 50 GOÄ ist gegebenenfalls der Zuschlag E berechenbar. Eine Steigerung der Nr. 50 GOÄ mit der Begründung „hohe Dringlichkeit“ ist dann ausgeschlossen.

    MERKE | Mit einem Zuschlag berücksichtigte Umstände einer Leistung schließen diesen Umstand als Begründung für einen höheren Faktor aus. Das schließt natürlich nicht aus, dass diese Leistung aus anderen Gründen mit einem höheren Faktor berechnet werden kann.

    Schließlich ist zu § 5 GOÄ noch zu berücksichtigen, dass er die Bemessung des Faktors „nach billigem Ermessen“ fordert. Das heißt nicht, so billig wie möglich, sondern sachgerecht, mit Augenmaß und unter Berücksichtigung der Interessen des Patienten.

     

    MERKE | Der Faktor wird nicht nach dem Motto „Wünsch Dir was“ bestimmt, sondern der Ermessenspielraum wird sachgerecht und angemessen wahrgenommen.

    Was angemessen ist, kann aber nur der die Leistung erbringende Arzt ermessen, nicht der Kostenträger.

     

    MERKE | Um gegen eventuelle Einwände gewappnet zu sein, sollte, wenn dies nicht bereits zum Beispiel aus den Diagnosen hervorgeht, der Grund für die Bemessung eines höheren Faktors dokumentiert sein.

    § 12 GOÄ

    Als weitere „Spielregel“ zur Berechnung höherer Faktoren ist § 12 GOÄ zu beachten. Er verlangt, dass die Begründung „auf die einzelne Leistung bezogen“ anzuführen ist. Das heißt, es muss in der Rechnung erkennbar sein, zu welcher Leistung die Begründung gehört.

     

    MERKE | Entweder schreibt man die Begründung direkt unter die mit höherem Faktor abgerechnete Leistung oder, falls man Begründungen zusammenfasst, sorgt man mit Indices zu den Begründungen und Leistungen für eine klare Zuordnung.

    § 12 GOÄ verlangt auch, die Begründung „verständlich und nachvollziehbar“ zu fassen, ferner, dass die Begründung auf Verlangen „näher zu erläutern“ ist. Verständliche und nachvollziehbare Begründungen sind solche mit erkennbarem Bezug auf die Besonderheiten der Erkrankung(en) oder den Patienten und ohne Verwendung kryptischer Fachtermini und/oder Abkürzungen. Aus dem Recht auf Nachfrage machen manche Kostenträger leider eine Gewohnheit.

     

    MERKE | Verständliche und nachvollziehbare Begründungen vermeiden einen großen Teil unnötiger Nachfragen.

    Den möglichen Umgang mit „nervigen“ Kostenträgern können wir in diesem Beitrag nicht darstellen, hierzu liegen aber schon Leserfragen vor, die wir in Kürze in AAA abhandeln werden.

    Beispiele für zulässige Begründungen

    Um aufzuzeigen, dass „gute Gründe“ für die Bemessung mit einem höheren Faktor häufiger vorliegen, als dass das von niedergelassenen Ärzten in der Abrechnung genutzt wird, geben wir Beispiele zulässiger Begründungen. Selbstverständlich können die Begründungen nur dann herangezogen werden, wenn die betreffende Leistung auch tatsächlich schwieriger und/oder zeitaufwendiger war als durchschnittlich.

     

    Außerdem empfiehlt es sich - auch wenn viele der Besonderheiten so wie hier formuliert in vielen Leistungsfällen zutreffend sind -, eigene, individuell auf den Patienten und/oder die Besonderheiten des Krankheitsfalls oder die Leistung abgestellte, eigene Formulierung zu verwenden.

     

    MERKE | An den Beispielen können Sie sich nur orientieren, wenn die Leistung tatsächlich schwieriger und/oder zeitaufwendiger war.

     

    • Begründungsbeispiele
    Begründung
    Anmerkung

    Schwierige Differentialdiagnostik oder -therapie

    Schwere der Grunderkrankung

    Vor allem bei Beratungen

    Aufwendige Beratung zu Therapieoptionen

    Gegebenenfalls kann dazu aber auch Nr. 34 zutreffen

    Aufwendige Beratung zur eigenaktiven Mitarbeit

    Unerwartete Medikamentenwirkung

    Wechselwirkungsproblematik bei Mehrfachmedikation

    Schwierige medikamentöse Einstellung

    Zum Beispiel bei Diabetes

    Therapieresistenz

    Häufig wechselndes Beschwerdebild

    Komplexes Krankheitsbild/Erschwernis bei Begleiterkrankung

    Erhebung vieler außerhalb erbrachter Behandlungen

    Besonders bei Erstanamnesen

    Berücksichtigung umfangreicher, auswärtiger Vorfundung

    Besonders bei Erstanamnesen

    Überdurchschnittlicher Zeitaufwand

    Bei Mindestzeiten in der Leistungs-legende erst ab ca. 50 % Überschreitung angemessen

    Erschwerte Verständigung

    Zum Beispiel in Fremdsprache, bei Aphasie

    Unzeit, wenn kein Zuschlag berechnet werden kann

    Das ist umstritten, nach Auffassung des Autors aber durchsetzbar!

    Schwierige Lagerung

    Zum Beispiel bei Verletzung, Spastik

    Säugling, Kleinkind

    Wenn Leistung nicht „kinderspezifisch“ ist oder Zuschlag K1/K2 berechnet werden kann

    Erschwert bei Adipositas p.m.

    Patientenfreundlicher ist: „vermehrte Subcutanschicht“

    Erschwert bei akuter Entzündung

    Untersuchung in mehreren Organgebieten

    Besonders bei Nr. 5 GOÄ

    Untersuchung zusätzlicher Organe

    Besonders bei Untersuchung von mehr als vier Organen zu Nr. 420 GOÄ

    Schlechte Venenverhältnisse

    Instabiler Kreislauf/Atmung

    Leistung am Notfallort

    Leistung unter schlechten, auswärtigen Bedingungen

    Zum Beispiel beim Hausbesuch, im Heim

    Hohe Dringlichkeit

    Keine Zeit für Vorbereitung, Störung des Praxisablaufs

    Ungewöhnliche anatomische Verhältnisse

    Besonderer Umfang der Leistung

    Näher bezeichnen, zum Beispiel große Ausdehnung einer Wunde oder Infektion

    Schwierig bei akuten Schmerzen

    Reflektorische Abwehrhaltung

    Aufwendige, schwierige technische Modifikation

    Nicht gerätebezogen, sondern leistungsbezogen begründen!

    Atypischer Befund

    Besondere anatomische Verhältnisse

    Erschwerte Diagnostik nach Voroperation

    Erschwerte Diagnostik durch krankheitsbedingte Veränderung von Organstrukturen

    Erschwerte Darstellung und Beurteilung bei...

    Zum Beispiel „Luftüberlagerung“ bei Sonographien

    Erschwerte Injektion bei venenreizendem Medikament

     

    Die Beispiele sind natürlich nicht abschließend. So können unter anderem die Berücksichtigung umfangreicher, auswärtiger Vorbefundung oder eine zusätzliche ST-Streckensenkungsanalyse beim EKG nach Nr. 651 GOÄ zulässige Gründe sein, einen höheren Faktor anzusetzen. Bei Chirurgen kann außer den bereits angeführten Gründen, die auch auf operative Leistungen zutreffenden, zum Beispiel auch eine vermehrte Blutung bei Eingriff unter gerinnungshemmender Therapie ein zulässiger Grund sein, den Faktor höher zu bemessen.

    Beispiele für unzulässige/nicht ausreichende Begründungen

    Manche der in der Praxis anzutreffenden Beispiele sind nach den GOÄ-Kriterien nicht zulässig oder ausreichend.

     

    • So besser nicht!
    Begründung
    Anmerkung

    Hoher Zeitaufwand

    Solche „Leerformeln“ sind nicht ausreichend, vielmehr muss der Grund dafür erkennbar sein.

    Erhöhte Schwierigkeit

    Leerformel

    Hohe Kosten

    Unzulässiges Kriterium. Die Begründung muss auf Schwierigkeit und/oder Zeitaufwand der Leistung abstellen.

    Unterbrechung der Leistung aus organisatorischen (nicht-medizinischen) Gründen

    Unzulässiges Kriterium

    Besondere Qualifikation

    („Koryphäenzuschlag“) Unzulässiges Kriterium

    Leistungserbringung durch den Arzt selber

    Unzulässiges Kriterium. Eigentlich eine Selbstverständlichkeit, § 4 GOÄ lässt aber Delegation zu.

    Örtliche Verhältnisse

    Unzulässiges Kriterium

    Vermögens- oder Einkommensverhältnisse des Patienten

    Unzulässiges Kriterium

    Subjektive Erschwernisse

    Unzulässiges Kriterium. Die Leistung „in sich“ muss schwieriger sein.

    Faktoren differenziert bemessen

    Es ist logisch, dass die jeweiligen Leistungen nicht nur durchschnittlich (2,3-fach) oder besonders schwierig/zeitaufwendig sind, sondern dass es auch Abstufungen gibt. Zum Beispiel kann angemessen sein, den Faktor mit 3,2-fach zu bemessen. Auch kommt es ja vor, dass eine Leistung unterdurchschnittlich schwierig und/oder zeitaufwendig war. Für diese ist dann zum Beispiel auch ein 1,4-facher Faktor angemessen. Meist sind dies Leistungen mit nur geringen Bewertungen. Der Gewinn bei Abkehr von der Gewohnheit, nur mit den Schwellenwerten zu berechnen, ist höher.

     

    Den niedrigeren Faktor brauchen Sie übrigens nicht zu begründen. Dass das etwas Mühe macht und mancher Praxis-EDV erst noch „beigebracht“ werden muss, ist kein zulässiges Argument dagegen.

     

    MERKE | Der Faktor muss differenziert bemessen werden. Wer differenziert steigert, die Begründungen zutreffend und verständlich fasst und in der Rechnung nachvollziehbar zuordnet, die Gründe für den Ansatz eines höheren Faktors gegebenenfalls extra dokumentiert hat, handelt vorbildlich und kann eventuellen Auseinandersetzungen gelassen entgegensehen.

    Anlass für diesen Beitrag waren die in letzter Zeit häufigeren Anfragen zum Umgang mit den Steigerungsfaktoren. In den folgenden Ausgaben werden wir diese und sicher nach diesem Beitrag noch kommende Leserfragen aufgreifen und für Sie erläutern.

    Quelle: Ausgabe 01 / 2013 | Seite 19 | ID 37284340