Behandlungsverträge bei Kindern und Jugendlichen

| Die ärztliche Behandlung von Kindern und Jugendlichen in der Praxis begründet erhebliche Gefahren. Es bestehen juristische Besonderheiten bei der Absicherung von Behandlungsmaßnahmen und Honoraransprüchen. Daneben bedarf jeder Eingriff der Einwilligung. Der Beitrag befasst sich mit den besonderen Anforderungen an das Zustandekommen eines Behandlungsvertrags (§ 630a BGB) und die Erteilung einer wirksamen Einwilligung in die Behandlungsmaßnahmen bei minderjährigen Patienten. |

1. Fallgruppe: Patienten < 7 Jahre

Kinder, die das siebente Lebensjahr nicht vollendet haben, sind gemäß § 104 BGB „geschäftsunfähig“ und können unabhängig davon, ob sie privatärztlich oder gesetzlich versichert sind, nicht Vertragspartner des Arztes werden. In diesem Fall kommt ein Behandlungsvertrag zwischen dem Arzt und den gesetzlichen Vertretern - in der Regel den Eltern - zustande. Der Arzt wird dadurch verpflichtet, die Behandlung zugunsten des Kindes zu erbringen. Besteht eine private Krankenversicherung, sind die gesetzlichen Vertreter Kostenschuldner.

2. Fallgruppe: Patienten zwischen 7 und 18 Jahren

Weniger eindeutig stellt sich die Situation bei der Behandlung von beschränkt geschäftsfähigen Patienten dar. Beschränkt geschäftsfähig ist gemäß § 106 BGB, wer das siebente Lebensjahr vollendet hat. In dieser Fallgruppe - also bei Kindern und Jugendlichen zwischen 7 und 18 Jahren - ist zwischen der Behandlung von privat und gesetzlich krankenversicherten Patienten zu unterscheiden.

Privat krankenversicherte Patienten

Im Rahmen der Begründung von Behandlungsverträgen ist entscheidend, ob die gesetzlichen Vertreter mit dem Kind/Jugendlichen in der Praxis erscheinen oder nicht:

• Patient erscheint in Begleitung durch gesetzliche Vertreter: Erscheint das Kind/der Jugendliche in Begleitung seiner gesetzlichen Vertreter, bestehen regelmäßig keine Probleme. Es wird ein Vertrag zwischen dem Arzt und den gesetzlichen Vertretern zugunsten des beschränkt Geschäftsfähigen anzunehmen sein. In diesem Fall sind die gesetzlichen Vertreter als Vertragspartner auch Kostenschuldner.

• Patient erscheint allein: Problematisch wird die Begründung eines Behandlungsvertrags, wenn das Kind/der Jugendliche allein in der Praxis erscheint. Dann sind zwei Konstellationen denkbar.

• • Patient wird direkt Vertragspartner: Ein direkter Behandlungsvertrag zwischen Patient und Arzt setzt regelmäßig die Genehmigung der gesetzlichen Vertreter voraus. Zwar kann ein Patient, der in der Geschäftsfähigkeit beschränkt ist, grundsätzlich auch ohne Zustimmung der gesetzlichen Vertreter eigene Verpflichtungen eingehen, also auch wirksam Verträge schließen. Dies setzt jedoch voraus, dass das Geschäft entweder „lediglich rechtlich vorteilhaft“ ist oder das Kind/der Jugendliche die Kosten der Behandlung „aus eigenen Mitteln“ aufbringen kann.

• Ein Behandlungsvertrag ist nicht lediglich rechtlich vorteilhaft, weil das Kind/der Jugendliche aus dem Vertrag zur Zahlung verpflichtet wäre. Soweit teilweise Gegenteiliges vertreten wird, da tatsächlich die Versicherung die Kosten trage, kann dies nicht überzeugen, da der Bundesgerichtshof entschieden hat, dass nicht die wirtschaftlichen Folgen, sondern die rechtlichen Folgen maßgeblich sind. Ein direkter Vertragsschluss ohne Einbindung der Eltern kommt daher nur noch dann in Betracht, wenn das Kind/der Jugendliche die Kosten aus eigenen Mitteln bewirken kann.

• Auch diese Variante wird regelmäßig nicht anzunehmen sein, da Kinder und Jugendliche nicht über die notwendigen finanziellen Mittel zur Bezahlung der oftmals erheblichen Behandlungskosten verfügen dürften. Anders ist die Situation eventuell zu beurteilen, wenn Jugendliche einer Ausbildung nachgehen und ihnen das Arbeitseinkommen zur freien Verfügung überlassen wird.

• • Gesetzliche Vertreter werden Vertragspartner: Wenngleich die Möglichkeit eines Behandlungsvertrags zwischen Arzt und minderjährigem Patienten unter Einhaltung der dargestellten Voraussetzungen denkbar ist, wird regelmäßig angenommen, dass der Behandlungsvertrag auch bei Abwesenheit der gesetzlichen Vertreter zwischen diesen und dem Arzt zustande kommt. Rechtlich wird das alleinige Erscheinen des Kindes in diesem Fall so bewertet, dass das Kind lediglich eine Erklärung der Eltern auf Abschluss eines Behandlungsvertrags übermittelt, also als „Bote“ fungiert, aber die gesetzlichen Vertreter zur Zahlung verpflichtet werden.

Gesetzlich krankenversicherte Patienten

Auf die Behandlung gesetzlich versicherter Kinder und Jugendlicher sind die vorangegangenen Ausführungen grundsätzlich zu übertragen. Auch in diesem Fall wird regelmäßig von einem Vertrag zwischen den gesetzlichen Vertretern und dem Arzt zugunsten des Kindes/Jugendlichen ausgegangen.

Eine Besonderheit besteht, wenn der gesetzlich versicherte Patient das 15. Lebensjahr vollendet hat, da das Sozialrecht gemäß § 36 Abs. 1 S. 1 SGB I eine gesetzliche Vorverlagerung der Handlungsfähigkeit vorsieht. Danach können Jugendliche von der Vollendung des 15. Lebensjahres an selbstständig alle Sozialleistungen und damit nach herrschender Ansicht auch die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ohne Einwilligung oder Genehmigung der gesetzlichen Vertreter in Anspruch nehmen.

Anforderungen an eine wirksame Einwilligung

Von den dargestellten rechtlichen Grenzen, sich vertraglich verpflichten zu können, ist die Frage abzugrenzen, ab wann Patienten wirksam in Behandlungsmaßnahmen einwilligen können.

Einwilligung (§ 630d BGB)

Juristisch betrachtet stellt jeder Eingriff in die Integrität eines Patienten eine Körperverletzung dar und bedarf grundsätzlich - unabhängig von der Indikation der Behandlung - einer wirksamen Einwilligung, um zivilrechtliche Haftungsansprüche sowie straf- und berufsrechtliche Sanktionen abzuwenden.

Eine wirksame Einwilligung setzt zunächst Einwilligungsfähigkeit voraus. Der Bundesgerichtshof vertrat früher die Ansicht, ein Minderjähriger sei dann einwilligungsfähig, „wenn er nach seiner geistigen und sittlichen Reife die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs in seiner Gestattung zu ermessen vermag“. In einer Entscheidung vom 10. Oktober 2006 stellte das Gericht hingegen lediglich noch auf die „ausreichende Urteilsfähigkeit“ des Minderjährigen ab (Az. VI ZR 74/05).

Ob die Voraussetzungen für eine Einwilligungsfähigkeit vorliegen, ist im Einzelfall zu prüfen. Im Grundsatz lässt sich sagen: Je jünger der Patient und je gewichtiger der Eingriff, desto höher sind die Anforderungen für die Annahme die Einwilligungsfähigkeit. Fehlt eine Einwilligung oder ist die erteilte Einwilligung mangels Einwilligungsfähigkeit unwirksam, drohen dem behandelnden Arzt neben einer haftungsrechtlichen Inanspruchnahme auch straf- und disziplinarrechtliche Folgeverfahren. Auch hier gilt: Eine gute Dokumentation schützt vor Ärger und erleichtert im Nachhinein die Darlegung der tatsächlichen Umstände.

Zusammenfassung und Schaubild

Um den eigenen Honoraranspruch nicht zu gefährden, ist bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen in jedem Fall eine Rücksprache mit den gesetzlichen Vertretern des minderjährigen Patienten zu empfehlen, nachdem dieser den Arzt von der Schweigepflicht entbunden hat. Ein direkter Vertrag zwischen Kindern/Jugendlichen und behandelndem Arzt kommt lediglich in seltenen Einzelfällen in Betracht. Ähnliches gilt für die Vermeidung von Haftungsfällen: Hält ein Arzt einen minderjährigen Patienten für einwilligungsfähig, sind die wesentlichen Umstände eindeutig zu dokumentieren. Bei Zweifeln sollten auch hier die gesetzlichen Vertreter befragt werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn eine Verschiebung des Eingriffs unproblematisch möglich ist.

Auf den ersten Blick steht die Möglichkeit der Einwilligung des Minderjährigen in die ärztliche Behandlung zu dem Erfordernis einer Zustimmung der gesetzlichen Vertreter in den Behandlungsvertrag in Widerspruch. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass einwilligungsfähige Minderjährige nicht nur positiv ihre Einwilligung zu einer Behandlung erklären, sondern auch negativ eine durch die gesetzlichen Vertreter veranlasste „Zwangsbehandlung“ verweigern können.

Verweigern die gesetzlichen Vertreter hingegen die Zustimmung zum Behandlungsvertrag, können sie gemäß § 1666 Abs. 1 BGB zur Zustimmung in den Behandlungsvertrag verpflichtet werden, wenn die Behandlung eine erforderliche Maßnahme zur Abwendung einer Gefahr darstellt; dies unter Heranziehung des elterlichen Sorgerechts, welches auch die Personensorge umfasst.