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·Fachbeitrag ·Vertragsarztrecht

KV-Abrechnung: Nachträgliche Abrechnung und Fehlerkorrektur nur in engen Grenzen möglich

von RA, FA für MedR Torsten Münnch, Dierks + Bohle Rechtsanwälte, Berlin (www.db-law.de)

| Die Fristen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) für die Abgabe der Quartalsabrechnung sind mit ca. zehn Tagen knapp bemessen. Nach Fristablauf kann der Arzt einzelne nicht oder nicht richtig abgerechnete Leistungen nur ausnahmsweise nachreichen bzw. korrigieren. Dieser Grundsatz ist jetzt vom Bayerischen Landessozialgericht (LSG) erneut bestätigt worden ( Urteil vom 25.3.2015, Az. L 12 KA 37/13 ). |

BAG verwendete veraltete GOPen eines Selektivvertrags

Eine aus fünf Ärzten bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) aus Bayern erbrachte im Quartal I/2011 unter anderem diabetologische Leistungen nach Maßgabe eines Selektivvertrags der KV mit den Krankenkassen (Diabetes-Vereinbarung). Dabei verwendete die BAG in einigen Fällen versehentlich die nur bis zum Ende des Vorquartals geltenden Gebührenordnungspositionen (GOP). Zum Abrechnungszeitpunkt galten aufgrund einer geänderten Diabetes-Vereinbarung bereits neue Abrechnungsnummern.

 

Bei der Erstellung des Honorarbescheids strich die KV die falschen GOP, was eine Honorarminderung in Höhe von knapp 11.000 Euro zur Folge hatte. Die BAG beantragte daraufhin eine nachträgliche „Umsetzung“ der falschen in die richtigen Abrechnungsziffern. Zur Begründung gab die BAG an, die alten GOPen seien versehentlich eingetragen worden, da die Änderungsmitteilung der KV vermutlich im Zuge von vielfachen Änderungen nicht berücksichtigt worden sei. Die KV lehnte den Antrag ab. Nach den geltenden Abrechnungsbestimmungen könnten nur ganze Fälle nachgereicht werden. Das Nachreichen von Abrechnungsziffern bei bereits zur Abrechnung eingereichten Behandlungsfällen sei dagegen ausgeschlossen.

 

Was dann folgte, zeigt exemplarisch, dass die Juristerei keine empirische Wissenschaft ist. Sie leitet ihre Thesen nicht aus Beobachtungen der Wirklichkeit ab. Sie denkt deshalb auch nicht in den Kategorien richtig und falsch. Sie fragt vielmehr nach den normativen Zielen des Gesetzes, also danach, was sein soll. Die daraus gewonnenen Erkenntnisse können unterschiedlich, ja sogar gegensätzlich ausfallen, gleichwohl aber juristisch vertretbar sein.

Erste Instanz gab der BAG noch recht ...

Vor dem Sozialgericht (SG) München als erster Instanz hatte die BAG zunächst Erfolg. Fristen für die Abgabe der Quartalsabrechnung würden dem vertragsärztlichen Interesse einer schnellen und umfassenden Honorarverteilung dienen. Die Honorierung der in einem Quartal erbrachten Leistungen solle möglichst aus der für dieses Quartal zur Verfügung stehenden Gesamtvergütung erfolgen. Nachträgliche Honorierungen würden diesen Zwecken zuwiderlaufen und zudem zusätzlichen Verwaltungsaufwand verursachen. Andererseits dürften Ausschlussfristen das Grundrecht des Arztes auf Berufsfreiheit - das auch den Anspruch auf Honorar umfasse - nicht unverhältnismäßig stark einschränken. Dies war nach Ansicht des SG hier aber der Fall, weil es sich um einen offensichtlichen und damit für die KV leicht erkennbaren Fehler gehandelt habe, der ohne Schwierigkeiten hätte korrigiert werden können (Urteil vom 12.3.2013, Az. S 38 KA 387/12).

 

MERKE | Das Gericht konnte sich bei seiner Entscheidung auf einen ähnlichen Fall stützen, in dem die Abrechnung etlicher Leistungen aufgrund einer EDV-Panne unterblieben war. In diesem Fall hatte das Bundessozialgericht (BSG) die KV zur Nachvergütung verpflichtet, weil das Fehlen etlicher Abrechnungsziffern offensichtlich war und ihr hätte auffallen müssen. Da eine KV berechtigt sei, eigene Schreibfehler, Rechenfehler und ähnliche offenbare Unrichtigkeiten in einem Honorarbescheid jederzeit und ohne Rücksicht auf Vertrauensschutz zu berichtigen (§ 38 Satz 1 SGB X), könne dem Vertragsarzt bei vergleichbaren offensichtlichen Fehlern eine nachträgliche Korrektur nicht gänzlich versagt werden, wenn er die Nachvergütung zügig geltend mache (Urteil vom 29.8.2007, Az. B 6 KA 29/06 R).

 

... zweite Instanz hob Entscheidung des SG aber auf

Das von der KV als nächste Instanz angerufene LSG hob die Entscheidung des SG auf. Es vertrat zwar im Ansatz ebenfalls die Auffassung, Abrechnungsfristen müssten den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit wahren. Anders als das SG verneinte es jedoch einen Verstoß gegen diesen Grundsatz. Unverhältnismäßigkeit läge nur dann vor, wenn - zusätzlich zur offensichtlichen Fehlerhaftigkeit der Abrechnung - ein erheblicher Teil des Honorars betroffen sei. Das BSG habe dies bei einer Marge von 75 Prozent bejaht. Im Falle der BAG betrug das Kürzungsvolumen jedoch nur 3,5 Prozent. Die Frist habe deshalb keinen unverhältnismäßigen Eingriff in den grundgesetzlich geschützten Anspruch auf Vergütung bewirkt. Genau diesen Punkt hatte das erstinstanzliche Gericht noch anders gesehen. Es hatte argumentiert, dass nicht alle fünf Ärzte der BAG diabetologische Leistungen erbracht hatten und deshalb die Honorareinbuße nicht im Verhältnis zu den Gesamteinnahmen der BAG, sondern nur im Verhältnis zum Honorar der diabetologisch tätigen Ärzte zu betrachten sei. Im Ergebnis konnten die Ärzte die fehlerhaft abgerechneten Leistungen also nicht nachreichen.

 

FAZIT | Juristisch vertretbar sind beide Urteile. Das LSG liegt mit seinem Honorarargument tendenziell etwas mehr auf der Rechtsprechungslinie des BSG zum Charakter von BAGen. Hiernach ist die BAG rechtlich gesehen „eine Praxis“ (Urteil vom 16.7.2003, Az. B 6 KA 49/02 R).

 

Für betroffene Vertragsärzte bedeutet die Entscheidung, dass sie die bestehende Unschärfe der juristischen Beurteilungsspielräume vor allem für sich nutzbar machen können, wenn sie nicht abgerechnete Leistungsziffern möglichst rasch bei ihrer KV nachreichen.

Quelle: Ausgabe 07 / 2015 | Seite 6 | ID 43370431