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·Fachbeitrag ·Versorgungsstrukturgesetz

Fehler bei der Delegation können teuer werden

von Dipl. Pflegewirt Thorsten Müller und Rechtsanwalt Jan P. Schabbeck, Fachanwalt für Medizinrecht, Ludwigshafen am Rhein

| Das Versorgungsstrukturgesetz bringt für die KBV und den GKV-Spitzenverband den Auftrag mit sich, auf Bundesebene bis Ende Juni 2012 eine Liste von delegierbaren ärztlichen Leistungen zu erarbeiten. Wird damit die Problematik der Delegation im Alltag des Arztes gelöst? Auf dem Papier ja, in der Praxis nein. Fehler können insofern teuer werden. |

Regresse im Zusammenhang mit der Delegation verhindern

Das besondere Risiko bei der Kassenabrechnung liegt darin, dass sich die Frage nach der Richtigkeit der Abrechnung immer erst in der Retrospektive stellt und dann nicht nur einzelne Tätigkeiten überprüft werden, sondern ganze Abrechnungsblöcke und dies teilweise über Jahre. Immerhin kommt jetzt durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz (hoffentlich) Klarheit in die Frage, was überhaupt delegierbar ist. Es bleiben dennoch einige Abrechnungsfallen bestehen. Die folgenden Ausführungen gelten nicht nur für den Vertragsarzt, sondern auch für den ermächtigten Arzt.

 

Anwesenheit des Arztes

Derzeit gilt, dass einzelne Delegationsleistungen zwar grundsätzlich zulässig sind, aber zumindest auch die Anwesenheit des Arztes vor Ort in der Praxis voraussetzen. Kann dies im Fall eines Regresses nicht gegenüber der KV dargestellt werden, so kann der Arzt sein Honorar nicht durchsetzen oder aber die Kürzung des Honorars nicht abwehren. Dies wird aller Voraussicht nach auch nach Vorlage der Vereinbarung nach dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz unverändert bleiben. Ein klassisches Beispiel für diese Frage der Delegation ist die Durchführung eines Belastungs-EKG. Nach allgemeiner Meinung ist dieses zwar grundsätzlich an ausreichend qualifiziertes Personal delegierbar, die Anwesenheit eines Arztes in der Praxis ist diesbezüglich aber verpflichtend.

 

PRAXISHINWEIS | In die Dokumentation der delegierten Leistung gehört immer die Notiz, wie die Pflicht des Arztes zur Beaufsichtigung und/oder Anwesenheit erfüllt wurde.

Vorsicht bei den technischen Disziplinen

Weiter gilt besondere Vorsicht bei den technischen Disziplinen. Hierbei ist Konsens, dass die technische Durchführung der Untersuchung fast immer delegierbar ist. Wesentlich bei der Abrechnung ist aber, dass die reine technische Tätigkeit getrennt von der Befundung abgerechnet wird. Auch hier gilt: Eine ordnungsgemäße Dokumentation ist dringend notwendig, um auch in einer gegebenenfalls Jahre später stattfindenden Überprüfung darstellen zu können, dass die Leistungen vom Arzt selbst erbracht worden sind.

 

Abrechnungsfähigkeit der Anamnese

Ebenso beliebter Ansatzpunkt für Streitigkeiten mit der KV ist die Frage der Abrechnungsfähigkeit der Anamnese. Dass diese grundsätzlich eine wesentliche Pflicht des Arztes darstellt, ist unbestritten. Allerdings ist ebenso anerkannt, dass Vorbereitungstätigkeiten für die Anamnese auch an ärztlich entsprechend geschultes Personal delegiert werden können. Hierzu zählt beispielweise die Vorbereitung der Erhebung von Vorerkrankungen und ähnliches. Auch hier gilt, dass die Trennung zwischen den Leistungen ordnungsgemäß vorgenommen werden muss.

 

BEACHTEN SIE | Gerade im Bereich der Anamnese zeigt sich häufig, dass Patienten besonders kritisch sind. Mit der Abrechnungsprüfung beauftragte Institutionen sprechen daher diesbezüglich gerne Patienten als „Tippgeber“ an.

Delegation an ähnliche Berufe

Gerade im Hinblick auf die zu erwartende Vereinbarung nach dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz ist darauf zu verweisen, dass die Rechtsprechung in der Vergangenheit sehr streng mit der Frage umgegangen ist, in wie weit ähnliche Berufe grundsätzlich zulässige Delegationen übernehmen können.

 

Soweit etwa nach den Vereinbarungen der Bundesmantelvertragsparteien der Leistungsinhalt einer Ziffer durch einen Arzt an eine genau benannte andere Berufsgruppe delegiert werden darf, so muss es auch genau diese Gruppe sein. Darf die Leistung an einen Physiotherapeuten delegiert werden, so gilt dies für diesen Beruf, nicht aber für den diplomierten Sportlehrer. Für diesen Fall hat die Rechtsprechung entschieden, dass eine Vergütung nicht geschuldet ist - obwohl davon ausgegangen worden ist, dass die Fähigkeiten der beteiligten Berufe vergleichbar sind. Auf diese und ähnliche Vereinbarung ist mithin bezüglich der Qualifikation peinlich genau zu achten.

IGe-Leistungen

Die Rechtsidee hinter den IGeL ist die gleiche wie beim Privatliquidationsrecht: Der Patient möchte sich eine besondere Leistung des Arztes hinzukaufen, die über die übliche Leistung der Praxis hinausgeht. Er tut dies im Hinblick auf das besondere Vertrauen, das er gegenüber „seinem“ Arzt hat. Anders als in der Praxis häufig üblich gilt daher, dass bei IGeL der Rückgriff auf nicht-ärztliches Personal weniger möglich ist, als im sonstigen Praxisbetrieb. Die Praxisrelevanz ist indes niedrig, da es hier in der Regel um geringe Einzelhonorare geht und es daher selten zu Auseinandersetzungen kommt.

Dokumentation ist das A und O

Alle notwendigen Voraussetzungen für die Delegation von Leistungen an nicht ärztliches Personal, also insbesondere die Nachweise der Qualifikationen und Überprüfung sind entsprechend im Streitfall darzustellen. Dies fängt beim „Spritzenschein“ an und geht über die Qualifikation im radiologischen Bereich bis hin zu besonders geschulten Angestellten, die Hausbesuche übernehmen können. Auch hier gilt: Die Qualifikation, ihre Überprüfung und die Aufsicht des Arztes sind stets durchzuführen und zu dokumentieren.

Quelle: Ausgabe 05 / 2012 | Seite 7 | ID 32561300