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·Fachbeitrag ·Soziale Gemeinschaft

Dieselbe soziale Gemeinschaft - ein ewiger Streitpunkt

von Dr. Dr. med. Peter Schlüter, Reilingen, www.vita-lco.de 

| Immer wieder gibt es im Rahmen der Kassenabrechnung Probleme bei der Abrechnung von Heimbesuchen nach den EBM-Nrn. 01410 und 01413. Die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) legen die Formulierung „Dieselbe soziale Gemeinschaft“ oft sehr eng aus - die Gerichte (leider) inzwischen auch. |

 

Schaubild zum Download: Um Ihnen die komplexe Problematik noch transparenter zu machen, haben wir die folgenden Inhalte für Sie in einem Schaubild aufbereitet, das Sie im Bereich Downloads > Checklisten finden.

Wann liegt (k)eine soziale Gemeinschaft vor?

Dieselbe soziale Gemeinschaft liegt dann vor, wenn ein gemeinsames Sozialleben bzw. Gemeinschaftsleben besteht. Das ist dann der Fall, wenn zum Beispiel eine gemeinsame Essenseinnahme erfolgt, gemeinsame Sozialräume genutzt werden und/oder auch gemeinsame Pflegeräume, Badezimmer usw.

 

Es spielt dabei keine Rolle, ob die Möglichkeit der gemeinsamen Nutzung lediglich theoretisch besteht. Es muss vielmehr so sein, dass die gemeinsame Essenseinnahme bzw. auch das gemeinsame Lesen, Fernsehen etc. in der überwiegenden Zeit tatsächlich gemeinschaftlich stattfinden.

 

  • Kommentar von Wezel/Liebold (31. Lieferung, Juli 2013)

„Der Begriff ,soziale Gemeinschaft‘ ist weiträumig. Er erfasst nicht nur die zusammen wohnenden Angehörigen einer Familie, sondern auch sämtliche Bewohner eines Altenheimes sowie anderer Heime (z.B. Kinderheime, Kur- und Ferienheime, Kasernen, Lager, Pflegeheime), sofern ein Gemeinschaftsleben - z.B. regelmäßige gemeinsame Einnahme aller oder fast aller Mahlzeiten oder Versorgung mit Essen in den Zimmern - gepflegt wird. Hierbei ist es gleichgültig, ob die Mitglieder dieser sozialen Gemeinschaft in demselben Gebäudeteil untergebracht sind oder auf einem Anstaltsgelände in verschiedenen, unter Umständen relativ weit auseinanderliegenden Gebäuden wohnen.“

 

Keine soziale Gemeinschaft liegt laut Wezel/Liebold vor, wenn „mehrere Personen in einem Altenwohnheim oder Schwesternheim mit kompletter Wohnung (zum Beispiel eigene Küche, eigene Türklingel, eigener Briefkasten etc. ohne eine weitgehende gemeinsame Essenversorgung) oder in einem Hotel, einer Pension oder dergleichen“ leben.

 

Weitere Zeichen unterschiedlicher sozialer Gemeinschaften können sein: Die Nutzung

  • verschiedener Sozialräume ,
  • unterschiedlicher sanitärer Einrichtungen
  • oder auch unterschiedliches Pflegepersonal.

Was bedeutet dies für Ihren Abrechnungsalltag?

Entscheidend ist in diesem Kontext vor allem die Frage nach der Abrechnungsmöglichkeit der EBM-Nr. 01410 im Zusammenhang mit dem Besuch mehrerer Patienten in einem Alten- bzw. Pflegeheim.

 

Gehen Sie zuerst einmal davon aus, dass die baulichen Gegebenheiten ziemlich uninteressant sind. Das heißt, dass es primär keine Rolle spielt, ob die verschiedenen Patienten alle unter einem Dach wohnen oder in unterschiedlichen Häusern oder auf unterschiedlichen Ebenen bzw. Stationen.

 

Das entscheidende Element ist das soziale Gemeinschaftsleben, das vorwiegend durch die gemeinschaftliche Esseneinnahme bzw. die gemeinschaftliche Nutzung von Gemeinschafts- bzw. Sozialräumen gekennzeichnet ist. Hier lässt sich jetzt das gesamte Spektrum der Möglichkeiten aufzeigen:

 

  • Auf der einen Seite - als Beispiel - eine räumlich großzügige Alten- und Pflegeheimanlage, bestehend aus verschiedenen einzelnen Häusern mit eigenen sanitären Einrichtungen, wobei jedoch die Mahlzeiten in einem großen Speisesaal des „Haupthauses“ eingenommen werden.

 

  • Auf der anderen Seite ein Alten- und Pflegeheim in einem einzelnen großen Haus mit fünf Etagen. Jede Etage hat ihren eigenen Eingang und auf jeder Etage befindet sich ein Gemeinschaftsraum bzw. Sozialraum, in dem die Bewohner der betreffenden Etage auch ihr Gemeinschaftsleben stattfinden lassen und in dem auch die gemeinschaftliche Essenseinnahme stattfindet. Die Gemeinschaften der einzelnen Etagen haben keinen (sozialen) Kontakt zueinander.

 

In beiden Fällen wären die Besuche mehrerer Bewohner der Alten- und Pflegeheimanlage mit der EBM-Nr. 01410 (zuzüglich Wegegeld) für den ersten Besuch und der Nr. 01413 für jeden weiteren Besuch zu berechnen. Denn nach einschlägiger Rechtsprechung - an der sich auch die KVen orientieren - berechtigt das Aufsuchen einer weiteren Etage (wie im zweiten Beispiel) nicht zum erneuten Ansatz der Nr. 01410 (Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 7.3.2012, Az. S 71 KA 552/10; lesen Sie dazu auch AAA 12/2012, Seite 6).

 

FAZIT | Prüfen Sie genau die Situation in den von Ihnen besuchten (betreuten) Alten- und Pflegeheimen. Dokumentieren Sie in Ihren Praxisunterlagen genau diese Situation, gegebenenfalls mit den Angaben der verschiedenen sozialen Einheiten in den entsprechenden Einrichtungen. So haben Sie jederzeit schnell die Dokumentationsunterlagen bei eventuellen Rückfragen der zuständigen KVen zur Hand.

 

Weiterführende Hinweise

  • EBM-Nr. 01410 unter bestimmten Umständen mehrfach im selben Heim abrechenbar (AAA 05/2012, Seite 5)

 

 
Quelle: Ausgabe 02 / 2014 | Seite 10 | ID 42430342