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  • ·Fachbeitrag ·Refresher

    Plausibilitätsprüfung: Auffälligkeiten entweder nur im Tages- oder nur im Quartalszeitprofil reichen aus

    von RA und FA für Medizinrecht Dr. Ronny Hildebrandt, Kanzlei Dierks+Bohle Rechtsanwälte, Berlin (www.db-law.de)

    | Die Plausibilitätsprüfung nach Zeitprofilen ist ein immer wiederkehrendes Ärgernis für niedergelassene Vertragsärzte. Für viele Ärzte stellt sich in diesem Zusammenhang die Frage, ob es überhaupt zulässig ist, dass sie geprüft werden, wenn sie entweder nur im Tages- oder im Quartalszeitprofil auffällig geworden sind. Diese Frage ist (leider) zu bejahen. |

    Plausibilitätsprüfung - die Basics

    Gemäß § 106a Abs. 6 Satz 1 SGB V vereinbaren die KBV und der GKV-Spitzenverband Richtlinien (nachfolgend: RL) zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung, die unmittelbarer Bestandteil der Plausibilitätsprüfvereinbarungen auf KV-Ebene sind und unter anderem eine regelhafte Plausibilitätsprüfung vorsehen.

     

    Im Rahmen der regelhaften Plausibilitätsprüfung wird der Umfang der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand geprüft. Dieser Prüfung sind nach der Richtlinie die im Anhang 3 zum EBM in der jeweils gültigen Fassung aufgeführten Prüfzeiten für die ärztlichen Leistungen zugrunde zu legen (lesen Sie zu den Prüfzeiten für die seit 1. Oktober 2013 geltenden neuen Leistungen AAA 10/2013, Seite 2). Die Prüfzeiten resultieren nach Ziffer 1.7 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM aus den Kalkulationszeiten, die zur Bewertung der Leistungen im EBM geführt haben.

     

    In § 8 Abs. 2 RL ist nun geregelt, dass für jeden Tag der ärztlichen Tätigkeit im Hinblick auf die angeforderten Leistungen gleichrangig ein Tageszeitprofil und ein Quartalszeitprofil ermittelt wird. Bei der Ermittlung der Zeitprofile bleiben folgende Leistungen außen vor:

     

    • Leistungen im organisierten Notfalldienst, die auf Muster 19 der Vordruckvereinbarung abgerechnet werden
    • Leistungen aus der unvorhergesehenen Inanspruchnahme des Vertragsarztes außerhalb der Sprechstundenzeiten und bei Unterbrechung der Sprechstunde mit Verlassen der Praxis
    • Unverzüglich nach Bestellung durchzuführende dringende Besuche
    • Bei Belegärzten: Visiten

    Wann gilt eine Abrechnung als auffällig?

    Eine Abrechnung ist dann auffällig, wenn die Prüfzeitensumme der für das Tageszeitprofil relevanten Leistungen an drei oder mehr Tagen in einem Quartal die Grenze von 12 Stunden überschreitet. In diesem Fall wird eine Plausibilitätsprüfung durchgeführt. Dabei ist irrelevant, ob die Überschreitung der Tageszeitprofile an drei oder mehr Tagen im Quartal mit einer Überschreitung des Quartalszeitprofils einhergeht.

     

    Umgekehrt ist eine Abrechnung auch dann auffällig, wenn die Summe der Prüfzeiten (für solche Leistungen, die in die Quartalszeitprofile fallen) 46.800 Minuten (= 780 h) pro Quartal überschreitet. Eine Plausibilitätsprüfung wird bei einer Überschreitung des Quartalszeitprofils also auch dann eingeleitet, wenn der Arzt an keinem einzigen oder zumindest an weniger als drei Tagen im Quartal Leistungen in einem zeitlichen Umfang von mehr als 12 Stunden abgerechnet hat.

     

    Die oben genannten Auffälligkeiten lösen weitergehende Ermittlungen der KV aus. Ins Visier der KV können dabei auch Tage geraten, die im Tageszeitprofil überhaupt nicht auffällig geworden sind, weil an diesen Tagen überwiegend Leistungen abgerechnet wurden, die ausschließlich in das Quartalszeitprofil fallen, beispielsweise die hausärztlichen Versichertenpauschalen. Ergeben sich aus der ergänzenden Prüfung Abrechnungsfehler, führt dies zu einer Honorarrückforderung im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung.

    Den Arzt entlastende Umstände

    Allein eine Überschreitung der Auffälligkeitsgrenzen führt demgegenüber nicht zu Sanktionen. Vielmehr sind gemäß § 12 Abs. 2 RL weitere Überprüfungen durchzuführen, die zum Ziel haben, mithilfe ergänzender Tatsachenfeststellungen und der Bewertung entlastender Merkmale festzustellen, ob die Erbringung und/oder Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen tatsächlich fehlerhaft ist. Entlastende Sachverhalte stellen gemäß § 12 Abs. 3 RL insbesondere

    • die (von der KV genehmigte) Beschäftigung eines Assistenten,
    • ein (vom Zulassungsausschuss genehmigtes) Jobsharing und
    • der KV angezeigte (bzw. - von ihr nach Ablauf von 3 Monaten - genehmigte)­ Vertreterfälle gemäß Muster 19 der Vordruckvereinbarung dar.

     

    Darüber hinaus wird von den KVen zunehmend anerkannt, dass Vertragsärzte gerade in Bezug auf Komplexziffern häufig nicht die vorgesehene Prüfzeit benötigen, weil in die Kalkulation der Prüfzeiten sämtliche fakultative Leistungsinhalte eingeflossen sind, die jedoch nicht in jedem Behandlungsfall tatsächlich erbracht werden (müssen).

     

    Anerkannt werden zudem kürzere Leistungszeiten für zum Beispiel diagnostische Leistungen, die aufgrund einer besonderen Praxisausstattung und der Erfahrung des Praxisinhabers bisweilen deutlich schneller erbracht werden können, als es die Prüfzeit vorsieht (lesen Sie hierzu auch Seite 23 dieser Ausgabe).

     

    MERKE |  Sofern der Arzt die Überschreitung der Aufgreifkriterien plausibel begründet und ihm umgekehrt von der KV keine Abrechnungsverstöße nachgewiesen werden können, sind Honorarrückforderungen bzw. Honorarkürzungen als Folge der Plausibilitätsprüfung ausgeschlossen.

     
    Quelle: Ausgabe 01 / 2014 | Seite 11 | ID 42418444