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  • ·Fachbeitrag ·Leserforum

    Fragen und Antworten zum neuen EBM

    von Dr. med. Heinrich Weichmann, Lippetal

    | Nachdem wir in den Ausgaben 7 bis 10/2013 von „Abrechnung aktuell“ ausführlich über den neuen Hausarzt-EBM berichtet haben, erreichten uns zahlreiche Fragen zu den verschiedensten Abrechnungskonstellationen, die sich durch den neuen Hausarzt-EBM zum IV. Quartal 2013 ergeben. Einige der wichtigsten und am häufigsten gestellten Fragen geben wir nachfolgend wieder. |

    Vertreterfälle bei Vergütung der Hausarztpauschale 03040

    Frage: Pro Quartal haben wir etwa 1.100 eigene Fälle, zuzüglich zumeist ca. 100 Vertreterfälle und damit insgesamt über 1.200 Fälle. Wird der Aufschlag von 10 Prozent auf die Vergütung der Hausarztpauschale Nr. 03040 auch gewährt, wenn wir nur mit den Vertreterfällen die Hürde von 1.200 Fällen überschreiten?

     

    Antwort: Zur Gewährung des Zuschlags von 10 Prozent auf die Hausarztpauschale 03040 zählen alle Behandlungsfälle, auch Vertreterfälle. Aber: Bei Vertretungen müssen Sie die Versichertenpauschale Nr. 03010 abrechnen, die Hausarztpauschale Nr. 03040 wird aber nur zusätzlich zur Versichertenpauschale Nr. 03000 (und 03030) gewährt. Sie haben insgesamt über 1.200 Behandlungsfälle und erhalten den Zuschlag, aber nur für die Fälle, in denen sie die Versichertenpauschalen 03000/03030 abgerechnet haben, nicht für die Fälle mit der Versichertenpauschale 03010.

    Obligate Testverfahren für das geriatrische Basisassessment

    Frage: Laut Leistungslegende zu Nr. 03360 sind bestimmte, beispielhaft aufgeführte Testverfahren obligater Leistungsinhalt. Sind die angegebenen Testverfahren unbedingt durchzuführen und zu dokumentieren, auch wenn es sich um länger bekannte Patienten handelt und uns die Ergebnisse entsprechender Tests vorliegen?

     

    Antwort: Obligater Leistungsinhalt der Nr. 03360 sind die unter zwei Spiegelstrichen beispielhaft aufgeführten Testverfahren. In jedem Quartal mit Abrechnung der Nr. 03360 ist zumindest jeweils ein Test durchzuführen und in den Behandlungsunterlagen zu dokumentieren. Da die Tests in den Leistungslegenden unter „zum Beispiel“ genannt sind, können Sie auch andere gleichartige Tests einsetzen.

    Nr. 03360 EBM ohne Befund, dennoch berechnungsfähig?

    Frage: Das geriatrische Basisassessment Nr. 03360 gab es bislang nahezu inhaltsgleich unter Nummer 03240 EBM. Neu ist, dass die Positionen 03360 und 03362 nur bei Patienten berechnungsfähig sind, die aufgrund ihrer Krankheitsverläufe einen geriatrischen Versorgungsbedarf aufweisen. Häufig untersuchen wir Patienten, die älter sind als siebzig Jahre, bei denen sich aber keine geriatrietypische Erkrankung feststellen lässt.

     

    • Beispiel

    Eine 75-jährige Patientin berichtet, dass sie Probleme hat, sich noch selbst zu versorgen und dass sie beim Gehen außerhalb ihrer Wohnung relativ leicht den Halt verliert und hinfällt usw. Das geriatrische Basisassessment nach Nr. 03360 ergibt keine pathologischen Befunde, es ergibt sich keine Indikation zur Durchführung der geriatrischen Betreuung nach Nr. 03362. Verdachtsdiagnosen bzw. Diagnosen, die ausgeschlossen werden, können wir nur mit dem Zusatz V oder A angeben, es liegt somit kein Krankheitsverlauf vor, der einen geriatrischen Versorgungsbedarf erkennen lässt. Ist die Position Nummer 03360 dennoch berechnungsfähig?

     

    Antwort: Sie haben den zur Berechnung der Nr. 03360 geforderten Leistungsinhalt erbracht, somit ist diese Position berechnungsfähig. Zwar wird bei Abrechnung der Nr. 03360 (und auch der Nr. 03362) verlangt, dass eine Diagnose angegeben wird, die den geriatrischen Versorgungsbedarf dokumentiert, aber anders als bei den Chronikerpauschalen 03220/03221, bei denen die Angabe einer gesicherten Diagnose gefordert wird (Zusatz G), ist dies bei der Leistungsposition 03360 nicht der Fall. Auch bei Diagnosen mit dem Zusatz A oder V, wenn es sich um den Verdacht auf geriatrietypische Erkrankung handelt, ist die Nr. 03360 berechnungsfähig.

    Palliativmedizinische Besuchszuschläge bei Vertretungen

    Frage: Bei Vertretungen von Hausarztkollegen führen wir Besuche durch - auch bei palliativmedizinisch zu betreuenden Patienten. Können wir bei Vertretungen bei Hausbesuchen die Zuschläge 03372 und 03373 abrechnen?

     

    Antwort: Ja, falls sie als Vertreter Hausbesuche bei palliativmedizinisch zu betreuenden Patienten durchführen, können sie zusätzlich zu den Besuchen nach den Nrn. 01410 oder 01413 den Zuschlag 03372 berechnen, bei Besuchen nach den Nummern 01411 und 01412 oder 01415 den Zuschlag 03373.

    Berechnung der geriatrischen Betreuung bei Vertretungen

    Frage: Können wir bei Vertretungen, zumindest bei länger dauernden, die Geriatrie-Positionen 03360 und 03362 abrechnen?

     

    Antwort: Der EBM sieht keinen Ausschluss vor. Es stellt sich allerdings die Frage, ob unter Wirtschaftlichkeitsaspekten bei einer Vertretung von nur wenigen Tagen die Erbringung des geriatrischen Basisassessment nach Nr. 03360 und eine geriatrische Betreuung nach Nr. 03362 erforderlich ist. Bei längeren Vertretungen kann dies aber durchaus der Fall sein.

    Chronikerpositionen 03220 und 03221 mit dem Zusatz H

    Frage: Wurde die Dauerbehandlung in den letzten vier Quartalen wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung bei einem anderen Hausarzt durchgeführt und wechselt ein Patient in unsere Behandlung, können wir die Nummern 03220 und 03221 mit dem Zusatz H abrechnen, allerdings müssen wir - so steht es im EBM -„die bei einem anderen Hausarzt stattgefundenen Arzt-Patienten-Kontakte dokumentieren“. Für uns stellt sich die Frage, wie diese Dokumentation durchzuführen ist. Angeblich haben sich einige KVen dahingehend geäußert, dass der zuvor behandelnde Hausarzt die Dauerbehandlung bestätigen muss. Ist das zutreffend bzw. wie ist die Vorbehandlung durch einen anderen Hausarzt zu dokumentieren?

     

    Antwort: Im EBM ist lediglich festgelegt, dass bei Übernahme der hausärztlichen Behandlung bei Patienten mit einer gesicherten chronischen Erkrankung die bei einem anderen Hausarzt stattgefundene Dauerbehandlung zu dokumentieren ist. Einige KVen scheinen diese Dokumentationsvorgabe eigenartig stringent auszulegen, indem sie argumentieren, nur durch eine Bestätigung des zuvor behandelnden Hausarztes (möglichst schriftlich) könne der weiterbehandelnde Hausarzt sicher davon ausgehen, dass die Voraussetzungen zur Dauerbehandlung der Erkrankung durch den zuvor behandelnden Hausarzt erfüllt wurden. Derart stringent ist allerdings die Formulierung im EBM nicht, es wird lediglich eine Dokumentation der stattgefundenen Arzt-Patienten-Kontakte verlangt.

     

    PRAXISHINWEIS | Patienten mit einer chronischen Erkrankung sind beim Hausarztwechsel detailliert danach zu fragen, ob bei dem zuvor behandelnden Hausarzt die Voraussetzungen für die Dauerbehandlung erfüllt wurden (drei Arzt-Patienten-Kontakte in den letzten vier Quartalen, davon mindestens zwei persönlich). Wenn der Patient bereit ist, entsprechende Angaben zu machen, kann zusätzlich der Name und die Anschrift des zuvor behandelnden Hausarztes in den Behandlungsunterlagen festgehalten werden, um so gegebenenfalls spätere Nachfragen zu ermöglichen. Der Abrechnung ist keinerlei Bestätigung für die Dauerbehandlung beizufügen, der Zusatz H zu den Nummern 03220 und 03221 ist ausreichend.

     

    Chroniker-, geriatrische- und palliativmedizinische Positionen nebeneinander?

    Frage: Die meisten unserer Patienten, welche die Voraussetzungen zur Berechnung der palliativmedizinischen Leistungspositionen 03370 bis 03373 erfüllen, sind über siebzig und erfüllen zusätzlich die Voraussetzungen zur Berechnung der geriatrischen Positionen 03360 und 03362. Bei einigen dieser Patienten liegt außerdem eine gesicherte chronische Erkrankung mit Dauerbehandlung vor. Damit stellt sich für uns die Frage, ob die Chroniker-, die geriatrischen und die palliativmedizinischen Positionen nebeneinander bei einem Patienten berechnungsfähig sind?

     

    Antwort: Die Frage nach der Nebeneinanderberechnung der Chronikerpauschalen 03320/03321, der Geriatriepauschalen 03360/03362 und der palliativmedizinischen Positionen 03370 bis 03373 wird mit am häufigsten von allen Fragen zum neuen EBM gestellt. Grund dafür ist, dass die Berechnung der Positionen dieser drei Leistungsbereiche „nicht neben“ den anderen Positionen möglich ist.

     

    Die Chronikerpauschalen 03220 und 03221 sind lediglich „neben“ der Palliativmedizin nach den Nummern 03370 bis 03373 ausgeschlossen, die Geriatriepositionen 03360 und 03362 ebenso. Aber: Der Berechnungsausschluss „nicht neben“ bedeutet, dass diese Positionen nur von der Berechnung nebeneinander im Rahmen der derselben Konsultation ausgeschlossen sind - anlässlich anderer Konsultationen im Quartal sind sie dagegen jeweils berechnungsfähig. Sollte der Berechnungsausschluss der Positionen nebeneinander für das ganze Quartal gelten, müsste dieser lauten „nicht neben in demselben Behandlungsfall“. Sie können somit bei einem Patienten, falls die Voraussetzungen vorliegen, anlässlich verschiedener Arzt-Patienten-Kontakte sowohl eine Chronikerpauschale, die Geriatriepauschalen und die palliativmedizinischen Positionen abrechnen.

    Beratungen im neuen Hausarzt-EBM

    Frage: „In AAA 7 bis 10/2013 haben Sie ausführlich über den zum IV. Quartal 2013 in Kraft getretenen Hausarzt-EBM berichtet. Erfreulicherweise wurde eine berechnungsfähige Position für hausärztliche Erörterungen eingeführt, die Nr. 03230. Laut Leistungslegende ist diese Position ausdrücklich für das Gespräch mit dem Patienten selbst bzw. für das Gespräch mit Bezugspersonen berechnungsfähig. Wie ist diese Einzelleistung aber abzurechnen, wenn im laufenden Quartal kein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat und die Versichertenpauschale folglich nicht berechnet werden kann? In unserer Praxis ergibt sich häufiger die Situation, dass wir in einem Quartal nur mit Bezugspersonen von Patienten ein ärztliches Gespräch führen, ohne dass die Patienten selbst in unsere Praxis kommen. Wie sind derartige Erörterungen abzurechnen?“

     

    Antwort: Im Gegensatz zu früheren Leistungslegenden von Positionen zur Berechnung ärztlicher Erörterungen beinhaltet die neue Nr. 03230 ausdrücklich die Berechnungsfähigkeit dieser Position für Erörterungen mit Bezugspersonen. Bei der im alten EBM (2005) für Erörterungen berechnungsfähigen Position Nr. 03120 war das nicht der Fall, zur Abrechnung war ein persönlicher Kontakt mit dem Patienten erforderlich.

     

    • Beispiele

    Ein Patient wird nach einer (schweren) Operation gegen Ende des Quartals nach Hause entlassen. In die Praxis kommt eine Bezugsperson und führt mit dem Arzt eine Erörterung über das weitere Vorgehen, gegebenenfalls kombiniert mit der Verordnung von Arzneimitteln. Der Patient selbst kommt erst im folgenden Quartal in die Praxis, ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt fand somit im laufenden Quartal nicht statt, die Versichertenpauschale kann nicht berechnet werden.

     

    Oder: Nachdem ein Patient zu Beginn des Quartals persönlich in der Praxis war (die Versichertenpauschale wurde abgerechnet), wird zu einem späteren Zeitpunkt eine längere Erörterung mit einer Bezugsperson geführt, der betreffende Patient ist dabei nicht anwesend.

     

    Durch die Formulierung „[...] mit einem Patienten und/oder einer Bezugsperson [...]“ in der Leistungslegende der neuen Gesprächsleistung nach Nr. 03230 ist klargestellt, dass Sie ärztliche Gespräche mit Bezugspersonen nach Nr. 03230 abrechnen können. Allerdings müssen Sie - wenn der Patient in dem Quartal nicht persönlich in die Praxis kommt - die Bezugsperson bitten, die Krankenversichertenkarte des Patienten vorzulegen, damit diese eingelesen und die Nr. 03230 abgerechnet werden kann.

    Quelle: Ausgabe 11 / 2013 | Seite 4 | ID 42368838