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·Fachbeitrag ·Hausarzt-EBM

Aspekte zum Basisassessment EBM-Nr. 03360

von Dr. med. Heinrich Weichmann, Lippetal

| Inzwischen sind die Abrechnungsunterlagen des 4. Quartals 2013 - dem ersten Quartal mit Abrechnung nach dem neuen Hausarzt-EBM - bei den KVen eingereicht und zum Teil auch schon ausgewertet. Dabei zeigt sich, dass bei einer ganzen Reihe von Abrechnungskonstellationen des neuen EBM offensichtlich Unsicherheiten bestanden und auch wohl noch bestehen. Die KVen sehen sich veranlasst, bei den Ärzten nachzufragen und unter Umständen auch Streichungen vorzunehmen. Betroffen ist unter anderem auch das Basisassessment nach EBM-Nr. 03360. |

Abrechnungsvoraussetzungen

Obwohl in der Präambel zu Kapitel 3.2.4 des EBM klar definiert, scheint nicht allen abrechnenden Ärzten klar zu sein, bei welchen Patientengruppen die EBM-Nr. 03360 berechnungsfähig ist und unter welchen Bedingungen. Zu klären sind zunächst zwei Abrechnungsvoraussetzungen: Ist der Patient über 70 Jahre alt oder handelt es sich um einen Patienten mit einer bestimmten definierten schweren Erkrankung, der gegebenenfalls auch unter 70 Jahre alt ist.

 

Patienten über 70 Jahre

Bei den Ü-70-Patienten muss zumindest eine der geriatrietypischen Erkrankungen vorliegen, die in der Präambel zu Kapitel 3.2.4 aufgeführt sind. Hierzu hat es bei eingereichten Abrechnungen einige Nachfragen gegeben, nämlich dann, wenn ein Patient mit einer schweren Erkrankung zwar über 70 ist, diese Erkrankung aber nicht den in der Präambel zu 3.2.4 angegebenen Erkrankungen zugeordnet werden kann.

 

  • Beispiel

Ein seniler Patient über 70 ist nach einem Schlaganfall halbseitig gelähmt (Kode G 80.2). Die alleinige Angabe dieses Kodes könnte zu Nachfragen oder Beanstandungen führen, obwohl der Patient zweifellos schwer krank aber keine der vorgegebenen geriatrietypischen Erkrankungen kodiert ist. Um eine festgestellte Senilität zu dokumentieren, sollte bei Ü-70-Patienten diese immer zusätzlich zu weiteren Diagnosen angegeben werden, und zwar mit dem Kode R 54 G (Senilität).

 

Bei Patienten über 70 reicht ansonsten das Vorliegen einer anerkannten Pflegestufe (mindestens Pflegestufe 1) zum Ansatz der Nr. 03360, zu kodieren mit Z 74.9 G (Pflegebedürftigkeit).

 

Patienten unter 70 Jahre

Bei Patienten unter 70 Jahren ist die Nr. 03360 nur berechnungsfähig, wenn eine der Erkrankungen kodiert ist, die in der Präambel zu Kapitel 3.2.4 genannt sind: F00 bis F02, G 30, G20.1 oder G20.2.

 

Diese Vorgabe hat ebenfalls vielfach zu Verunsicherungen geführt, insbesondere weil andere geriatrietypische Erkrankungen auch bei schwerem Verlauf nicht zur Abrechnung der Nr. 03360 bei Patienten unter 70 berechtigen, so zum Beispiel ein schwerer Altersdiabetes mit Erblindung oder peripheren Durchblutungsstörungen, eine ausgeprägte Hüftarthrose usw. Leider ist an diesem Umstand derzeit nichts zu ändern: Ohne eine der angeführten Diagnosen kann die Nr. 03360 bei Patienten unter 70 nicht berechnet werden.

Erfüllung der obligaten Leistungsinhalte

Unter drei Spiegelstrichen sind die zu erbringenden obligaten Leistungsinhalte in der Leistungslegende zu Nr. 03360 festgelegt.

 

Die unter dem ersten Spiegelstrich aufgeführte Erhebung der Funktionseinschränkungen ist vom Arzt zu erbringen, ein persönlicher Kontakt ist dazu erforderlich.

 

MERKE | Wird das Basisassessment beim ersten Kontakt im Quartal durchgeführt, kann die EBM-Nr. 03360 zusätzlich zur Versichertenpauschale Nr. 03000 berechnet werden, die Prüfzeiten für Plausibilitätsprüfungen für beide Positionen werden nur auf das Quartals-, nicht auf das Tagesprofil angerechnet.

Die unter dem zweiten und dritten Spiegelstrich aufgeführten Testverfahren können zur Durchführung delegiert werden, die Indikationsstellung und Auswertung ist Arztsache.

 

MERKE | Die Tests sind unter den Spiegelstrichen nur als „z.B.“ aufgeführt. Somit können auch andere, gleichartige Tests eingesetzt werden. Aber: Es muss jeweils ein Test zu dem zweiten und dritten Spiegelstrich erbracht werden, insgesamt also mindestens zwei Tests und zwar bei jeder Abrechnung der Nr. 03360.

 

Berechnet werden kann diese Position bei demselben Patienten einmal im Quartal bis zu zweimal im Krankheitsfall (pro Jahr). Die meisten Hausärzte dürften im 4. Quartal 2013 die Nr. 03360 abgerechnet haben und dann im weiteren Verlauf in einem der nächsten Quartale - im ersten, zweiten oder dritten Quartal 2014 - noch einmal. Nach erstmaliger Berechnung der Nr. 03360 im 4. Quartal 2013 ist dann die Nr. 03360 erneut im 4. Quartal 2014 berechnungsfähig.

Diagnoseangabe

Im Unterschied zu den Chronikerpauschalen 03220/03221, deren Berechnung die Angabe einer gesicherten Diagnose (Zusatz „G“) voraussetzt, kann die Nr. 03360 auch berechnet werden, wenn bei einem Patienten über 70 der Verdacht auf das Vorliegen einer geriatrietypischen Erkrankung vorliegt bzw. eine derartige Erkrankung ausgeschlossen werden soll - dann mit den zusätzlichen Angaben „V“ oder „A“. Die sich bei bestätigten Diagnosen anschließende geriatrische Betreuung nach Nr. 03362 setzt allerdings voraus, dass die geriatrietypische Diagnose gesichert ist, dann also Zusatz „G“.

Quelle: Ausgabe 03 / 2014 | Seite 7 | ID 42542335