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·Fachbeitrag ·EBM 2016

Stringente Prüfung extrabudgetärer Leistungen: Postoperative Behandlung

von Dr. med. Heinrich Weichmann, Lippetal

| Mit dem Honorarbescheid erhielten einige Hausärzte eine nicht zu erwartende unangenehme Mitteilung: Die für die postoperative Behandlung berechnete 31600 wurde gestrichen, weil schon ein anderer Vertragsarzt (der Operateur) eine Position für die postoperative Behandlung berechnet hatte. |

Hintergründe

Es ist nicht zu übersehen: Leistungen, wie u. a. postoperative Behandlungen, die von den Krankenkassen extra außerhalb der budgetierten Gesamtvergütungen bezahlt werden, unterliegen derzeit - wohl auf Initiative der Krankenkassen - einer intensiven Prüfung auf Unstimmigkeiten. Dies hat ggf. Streichungen zur Folge. Vorreiter waren Prüfungen und Streichungen der nur von einem Arzt berechnungsfähigen Schwangerenbetreuung nach EBM-Nr. 01770, bei der Abrechnungen durch mehrere Ärzte bei derselben Schwangeren in demselben Quartal festgestellt wurden. Eine identische Vorgabe findet sich im EBM in der Präambel zu Kapitel 31.4 (Postoperative Behandlung): Die postoperative Behandlung mit einer Position aus diesem Kapitel kann nach Durchführung eines Eingriffs aus Kapitel 31.2 (Ambulante Operationen) für denselben Patienten nur von einem Vertragsarzt berechnet werden.

 

Zumeist überweist der Operateur nach Erbringung einer ambulanten Operation aus Kapitel 31.2 die Patienten an einen weiterbehandelnden Arzt zurück. Dem Patienten steht es frei, ob er zur Nachbehandlung seinen Hausarzt oder einen Fachgebietsarzt aufsucht. Jeder Leistungsposition für ambulante Operationen aus Kapitel 31.2 ist eine bestimmte Position aus Kapitel 31.4 zur Berechnung der postoperativen Behandlung zugeordnet, und zwar in zwei Kategorien:

 

  • Falls der Operateur selbst die postoperative Behandlung übernimmt, muss er eine andere Position ansetzen als ein anderer die postoperative Behandlung übernehmender Vertragsarzt. Da der die postoperative Behandlung übernehmende Vertragsarzt nicht weiß, welche Operation der Operateur nach welcher Position aus Kapitel 31.2 abgerechnet hat, muss der Operateur bei der Rücküberweisung die zutreffende Position für die postoperative Behandlung angeben. Dies zusammen mit dem OP-Datum, welches der die postoperative Behandlung abrechnende Arzt bei der Abrechnung der Position für die postoperative Behandlung angeben muss.

 

  • Sucht der Patient zur postoperativen Behandlung einen Fachgebietsarzt auf, hat dieser die vom Operateur angegebene Position abzurechnen. Wird ein Hausarzt aufgesucht, berechnet dieser unabhängig von der vom Operateur angegebenen Position immer die EBM-Nr. 31600.

Doppelte Abrechnung

In Fällen mit doppelter Abrechnung der postoperativen Behandlung bei demselben Patienten ist davon auszugehen, dass der Operateur ebenfalls eine Position für die postoperative Behandlung abgerechnet hat mit der Folge, dass dem Hausarzt die Nr. 31600 gestrichen wurde. Der Hausarzt seinerseits wird die Nr. 31600 nur abrechnen, wenn eine Rücküberweisung durch den Operateur vorliegt.

Wie verfahren?

Wenn ein Hausarzt die EBM-Nr. 31600 abrechnet, dann wohl nur, wenn er vom Operateur eine Rücküberweisung mit Angabe einer Position für die postoperative Behandlung mit Angabe des OP-Datums vorliegen hat. Daraus kann nicht geschlossen werden, ob der Operateur selbst bereits postoperative Behandlungsmaßnahmen erbracht und seinerseits die für ihn zutreffende Position für die postoperative Behandlung berechnet hat.

 

Wird einem Hausarzt in dieser Konstellation die Nr. 31600 wegen Doppelabrechnung gestrichen, ist Widerspruch einzulegen verbunden mit der Aufforderung, die vom Operateur für die Nachbehandlung berechnete Position zu berichtigen und dem Hausarzt die Nr. 31600 zu vergüten. Erhält ein Hausarzt eine Rücküberweisung ohne Angabe einer Position für die Nachbehandlung und ohne Benennung des OP-Datums, können die im Rahmen der Nachbehandlung erbrachten Leistungen nur mit sonstigen EBM-Positionen berechnet werden mit dem Nachteil, dass diese aus der Gesamtvergütung bezahlt werden und in der Regel in das Praxisbudget fallen.

Nr. 01436 ist nur in Ausnahmefällen anzusetzen

Erfolgt die Überweisung zur postoperativen Behandlung durch einen Facharzt, was die Regel ist, kann die Nr. 01436 nicht abgerechnet werden. Nach der Leistungslegende kann die Nr. 01436 im Zusammenhang mit der postoperativen Behandlung nur bei folgenden Fallkonstellationen angesetzt werden:

 

  • Überweisung zur Konsiliaruntersuchung, Mitbehandlung oder Weiterbehandlung innerhalb derselben Arztgruppe zur Durchführung von Leistungen entsprechend der Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 31.4. Diese Konstellation ist allerdings sehr selten, da nur wenige Hausärzte zur Durchführung ambulanter Operationen berechtigt sind.

Postoperative Behandlung als erster Kontakt im Quartal

Handelt es sich bei Inanspruchnahme um den ersten Kontakt mit dem Patienten in diesem Quartal, rechnet der Hausarzt die Versichertenpauschale und zusätzlich die Nr. 31600 ab. Hat im laufenden Quartal bereits ein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden, der zum Ansatz der Versichertenpauschale berechtigt, kann für den Kontakt aus Anlass der Überweisung zur postoperativen Behandlung nur die Nr. 31600 angesetzt werden.

Quelle: Ausgabe 02 / 2016 | Seite 3 | ID 43805643