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·Fachbeitrag ·EBM 2015

Vertretung Hausarzt > Hausarzt: Welche Positionen sind berechnungsfähig?

von Dr. med. Heinrich Weichmann, Lippetal

| Mit Wirkung ab dem 2. Quartal 2015, und damit rechtzeitig vor Beginn der Urlaubssaison, wurde die Vertreterpauschale (EBM-Nrn. 03010) gestrichen. Bei Vertretungen anderer Hausärzte ist seitdem - wie bei eigenen Patienten - die volle Versicherungspauschale 03000 berechnungsfähig. Damit stellt sich - neben den Begünstigungen, die durch die Berechnung der 03000 bei Vertretungen gegeben sind - die Frage, ob bei Vertretungen Hausarzt > Hausarzt alle Positionen des Hausarztkapitels im EBM ebenso berechnungsfähig sind wie bei eigenen Patienten. |

Vorteile der 03000 bei Vertretungen

Folgende Vorteile ergeben sich durch die Streichung der Vertreterpauschale 03010 EBM:

 

  • Die Nr. 03010 war nur halb so hoch bewertet wie die 03000,
  • die Hausarztpauschale 03040 wurde neben der 03010 nur zur Hälfte vergütet, jetzt voll mit 144 Punkten (14,79 Euro) je Fall und
  • einige Positionen des Hausarztkapitels sind nur zusätzlich zur Versichertenpauschale 03000 berechnungsfähig, neben der Vertreterpauschale 03010 waren sie ausgeschlossen.

 

MERKE | Bei den Positionen, die zwar grundsätzlich neben der Pauschale 03000 berechnungsfähig sind, ist im Einzelfall abzuwägen, ob deren Erbringung und Berechnung bei Vertretungen als wirtschaftlich beziehungsweise der Leistungsbeschreibung entsprechend angesehen werden kann.

 

Chronikerpauschalen 03220 und 03221

Nachdem jetzt bei Vertretungen die 03000 berechnungsfähig ist, besteht (theoretisch) nach dem EBM die Möglichkeit, die Chronikerpauschalen 03220 und 03221 zusätzlich zur 03000 bei Vertretungen zu berechnen. Aber: Die Positionen 03220 und 03221 sind gemäß der Präambel zu diesen Positionen im EBM nur berechnungsfähig, wenn derselbe Patient wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung im Zeitraum der letzten vier Quartale in derselben Hausarztpraxis behandelt wurde. Bei Vertretungen ist das nicht der Fall.

 

Ein Hausarztwechsel, bei dem die Chronikerpauschalen mit dem Zusatz „H“ berechnet werden können, wenn zuvor ein anderer Hausarzt die chronische Erkrankung behandelt hat, liegt bei der Inanspruchnahme im Rahmen einer Vertretung nicht vor. Die Abrechnung der Chronikerpauschalen 03220 und 03221 bei Vertretungen wird von den KVen nicht anerkannt.

 

Möglicher Sonderfall: Bei der Inanspruchnahme des Vertreters bekundet ein Patient - warum auch immer -, dass er fortan in der Behandlung dieses Hausarztes bleiben möchte. Dann wären die Chronikerpauschalen berechnungsfähig, aber nicht auf dem Vertreterschein, auf dem die im Rahmen der Vertretung erbrachten Leistungen abzurechnen sind, sondern auf einem Originalschein, wenn der Patient nach der Vertretung erneut in die Praxis kommt und die weitere hausärztliche Betreuung dort wahrnimmt.

Geriatriepositionen 03360 und 03362

Die Geriatriepositionen 03360 und 03362 waren auch bisher nicht neben der Vertreterpauschale 03010 ausgeschlossen, allerdings ist bei Berechnung dieser Positionen bei Vertretungen ein gewisses „Augenmaß“ angebracht. Bei beiden Positionen handelt es sich um nur einmal pro Patient und Quartal berechnungsfähige Pauschalen. Bei der Erhebung des geriatrischen Basisassessments nach 03360 kann man getrennter Meinung sein, ob die Erbringung dieser Leistung bei Vertretungen erforderlich ist, der geriatrische Betreuungskomplex 03362 beinhaltet eine Betreuung geriatrischer Patienten, die zumindest bei kurzzeitigen Vertretungen nicht erbracht werden kann.

 

MERKE | Bei den Geriatriepositionen 03360 und 03362 ist in Abhängigkeit von der Länge der Vertretung, von der Schwere und der Behandlungsbedürftigkeit der geriatrischen Erkrankung im Einzelfall abzuwägen, ob die Erbringung dieser Leistungen erforderlich und damit als wirtschaftlich anzusehen ist.

 

Palliativpositionen 03370 bis 03373

Für die palliativmedizinische Erhebung des Patientenstatus nach 03370 gilt dasselbe wie für die Geriatriepositionen: Bei Vertretungen war und ist diese Position nicht ausgeschlossen. Hat zum Beispiel ein entsprechend erkrankter Patient nach Entlassung aus dem Krankenhaus den ersten Arztkontakt mit einem Vertreter, kann durchaus die Erhebung des Status nach 03370 angebracht sein. Auch hier ist gemäß den Modalitäten im Einzelfall zu entscheiden. Auf jeden Fall sollte - wie bei den Geriatriepositionen auch - exakt dokumentiert werden, warum die Berechnung im Rahmen der Vertretung notwendig war, da bei einer Prüfung der Abrechnung mit detaillierten Fragen hierzu zu rechnen ist.

 

Die palliativmedizinische Betreuung nach EBM-Nr. 03371 ist nur als Zuschlag zur Nr. 03000 berechnungsfähig und damit jetzt auch bei Vertretungen. Wird ein Palliativpatient bei einer Vertretung in der Praxis des Vertreters spezifisch betreut - zum Beispiel schmerztherapeutisch oder mittels Symptomkontrolle - und über mindestens 15 Minuten behandelt, ist die 03371 berechnungsfähig. Aber: Die 03371 ist nur berechnungsfähig, wenn der Patient auch in der Praxis behandelt wird und die 03371 dort erbracht wird. Erfolgt die Behandlung ausschließlich bei Hausbesuchen, was bei Palliativpatienten häufiger vorkommt, ist die 03371 nicht berechnungsfähig, da laut Leistungslegende auch eine Betreuung in der Praxis stattfinden muss.

 

Die Besuchszuschläge 03372 und 03373 sind für Vertreter uneingeschränkt berechnungsfähig, wenn im Rahmen der Vertretung Palliativpatienten besucht werden.

Gemeinschaftspraxen

In Gemeinschaftspraxen vertreten sich in der Regel die Partner der Praxis gegenseitig. Hierbei ist Folgendes zu beachten: Der Vertreter muss die erbrachten Leistungen unter seiner Arztnummer abrechnen, auch die Leistungen, die er in Vertretung eines Kollegen der Gemeinschaftspraxis bei dessen Patienten erbringt. Für die Chronikerpauschalen 03220 und 03221, die Geriatriepositionen 03360 und 03362 sowie die Palliativpauschalen 03370 und 03371 spielt das keine Rolle, weil diese Positionen nur einmal je Behandlungsfall berechnungsfähig sind und damit auch in Gemeinschaftspraxen je Patient und Quartal nur einmal. Dies gilt unabhängig davon, wie viele Ärzte der Gemeinschaftspraxis in die Behandlung desselben Patienten eingebunden sind. Auch die Pauschale 03000 ist in Gemeinschaftspraxen nur einmal pro Patient und Quartal berechnungsfähig, wenn sich die Partner der Praxis gegenseitig vertreten.

 

FAZIT | Durch den Wegfall der Vertreterpauschale 03010 wurden die Vergütungen bei Vertretungen Hausarzt > Hausarzt deutlich gebessert. Das war auch längst überfällig, denn im fachärztlichen Versorgungsbereich gibt und gab es keine derartigen Minderungen des Honorars bei gegenseitigen Vertretungen. Außer bei den Besuchszuschlägen 03372 und 03373 gilt es aber dennoch, im Einzelfall bei Vertretungen abzuwägen, welche der mit der Reform des Hausarztkapitels neu gestalteten Positionen bei geriatrisch (03360/03362) und palliativmedizinisch zu betreuenden Patienten (03370/03371) in vertretbarer Weise als Quartalspauschalen abgerechnet werden können.

 

Weiterführende Hinweise

  • Chronikerpauschale: Das aktuelle Quartal zählt mit (AAA 02/2015, Seite 1)
  • Geriatrisches Basisassessment - Persönlicher APK erforderlich (AAA 01/2015, Seite 1)
  • Bewertungsausschuss beschließt Streichung der haus- und kinderärztlichen Vertreterpauschalen (AAA 01/2015, Seite 2)
  • Angegebene Diagnosen: Voraussetzung für die Vergütung der abgerechneten Positionen? (AAA 11/2014, Seite 3)
  • „Zuschlag zu“ oder „Zusatzpauschale zu“ im EBM - wann und wie abrechnen? (AAA 09/2014, Seite 8)
Quelle: Ausgabe 05 / 2015 | Seite 6 | ID 43294656