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·Fachbeitrag ·EBM 2014

Es bleibt zusammen, was zusammen gehört - der Begriff der „Sitzung“ im EBM

von Rechtsanwalt Dr. Thomas Willaschek, Dierks + Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de 

| Die Abrechnungsvorgaben in EBM und GOÄ sind unverändert komplex. Während die Leistungslegenden medizinische Leistungsinhalte beschreiben und deshalb Ärzten zumeist gut verständlich sind, ist das „Drumherum“ oft schwieriger zu interpretieren. Nicht nur in den Präambeln zu den einzelnen Kapiteln verstecken sich Fußangeln. Auch die Regelungen innerhalb der einzelnen Ziffern beinhalten oft erhebliches Fehlerpotenzial. So wurde über die Jahre bei immer mehr Leistungslegenden der Zusatz „je Sitzung” angefügt. Doch was bedeutet „je Sitzung“ für die Abrechnung? |

Der Begriff der Sitzung ist in EBM und GOÄ nicht definiert

Eine Abrechnungsmöglichkeit „je Behandlungstag“ oder ein Abrechnungsausschluss „am selben Behandlungstag“ ist nachvollziehbar, wesentlich komplizierter ist der Begriff der „Sitzung“. Eine Definition bietet weder der EBM noch die GOÄ an. Dabei ist die Kenntnis dieser Feinheiten wichtig! Denn werden Leistungen in der Abrechnung ohne medizinischen Grund auseinander gerissen, kann dies einen Verstoß gegen die Abrechnungsregularien bedeuten.

 

Unter anderem enthalten beinahe sämtliche Leistungen des EBM-Abschnitts physikalisch-therapeutische Gebührenordnungspositionen (EBM-Nrn. 02500 bis 02512) die Abrechnungsbestimmung „je Sitzung“. Auch die Nr. 30200 (chirotherapeutischer Eingriff) ist abrechenbar „je Sitzung“, allerdings im Behandlungsfall höchstens zweimal. Weil die Vorgabe eben nicht „je Behandlungstag“ lautet, ist eine zweimalige Abrechnung am selben Tag folglich zulässig. Es kommt allein darauf an, dass jeder chirotherapeutische Eingriff in einer eigenen Sitzung stattfindet. Wann also liegt eine eigene Sitzung vor?

BSG: „Sitzung“ ist die Arzt-Patienten-Begegnung

Eine „Sitzung“ ist nach der Rechtsprechung der gesamte auf den Leistungsinhalt bezogene Arzt-Patienten-Kontakt bzw. die entsprechende Arzt-Patienten-Begegnung.

 

Das Bundessozialgericht (BSG) hatte schon am 26. Juni 2002 zu entscheiden, ob Vertragsärzte, die dem Patienten am Tag der Operation das Ausmaß der Beweglichkeit und Belastbarkeit der operierten Extremität zeigten, dafür eine „gezielte und kontrollierte Übungsbehandlung bei gestörter Gelenk- und/oder Muskelfunktion“ abrechnen durften (Az. B 6 KA 5/02 R). Hintergrund: Die isolierte Abrechnung der Übungsbehandlung erforderte eine eigene Sitzung. Das BSG hat die Frage mit dem Hinweis verneint, dass eine „Sitzung“ der gesamte auf den Leistungsinhalt bezogene Arzt-Patienten-Kontakt sei.

 

Zwar erscheine es nicht generell ausgeschlossen, eine auf eine bestimmte Leistung abgestimmte „Sitzung“ mit weiteren ärztlichen Leistungen (zum Beispiel einer Beratung) zu verbinden. Dies gelte aber nicht, wenn der Arzt-Patienten-Kontakt am Tag der Leistungserbringung durch eine von ihrem zeitlichen Rahmen und ihrem Aufwand her deutlich dominierende, einzeln abgerechnete Leistung hergestellt und geprägt werde. Dann trete eine weitere Leistung wertungsmäßig dahinter zurück und ließe sich nicht als eigenständige, einen gesonderten Vergütungsanspruch des Vertragsarztes auslösende „Sitzung“ qualifizieren.

 

Das Vorliegen zweier Sitzungen könne dementsprechend erst dann angenommen werden, wenn die erste Arzt-Patienten-Begegnung abgeschlossen und eine zweite begonnen wurde.

Schlussfolgerung für die Praxistätigkeit

Aus dieser und anderen gerichtlichen Entscheidungen (zum Beispiel BSG-Urteil vom 24. August 1994; Az. 6 RKa 40/92) lassen sich Schlüsse für die Abrechnung von Leistungen in der Arztpraxis ziehen. Zwar lässt sich letztlich nur anhand des Einzelfalls bestimmen, wann die Arzt-Patienten-Begegnung im Einzelnen endet.

 

Allerdings reicht es nicht aus, dass der direkte Arzt-Patienten-Kontakt unterbrochen wurde. Vielmehr muss der Patient mindestens die Praxisräume verlassen haben. Auch dies allein könnte jedoch dann nicht ausreichen, wenn auch das Verlassen und Zurückkommen der Arzt-Patienten-Begegnung insgesamt nicht ihr einheitliches „Gepräge“ nimmt. Dies dürfte dann der Fall sein, wenn der Patient zwischenzeitlich Geld in den Parkautomaten nachwirft oder außerhalb der Praxis telefoniert.

 

Aber auch dann, wenn der Arzt das zwischenzeitliche Verlassen der Praxis provoziert, indem er zum Beispiel eine Heilmittelanwendung vor und eine nach der Mittagspause durchführt, ohne dass es für eine zwischenzeitliche Pause eine medizinische Begründung gibt, wird eine fehlerhafte Abrechnung vorliegen. Hier ist Vorsicht geboten, denn ein systematisches „Splitting“ von Leistungen kann neben Honorarrückforderungen auch disziplinarrechtliche und strafrechtliche Folgen haben.

 

PRAXISHINWEIS | Grundsätzlich sind „je Sitzung“ berechnungsfähige Positionen auch an einem Tag mehrfach berechnungsfähig. Aber nur, wenn es sich um eigenständige Konsultationen des Arztes handelt.

 

Beispiel:Die Behandlung von Ulcera cruris nach Nr. 02312 EBM ist „je Bein, je Sitzung“ berechnungsfähig. Ergibt sich die Indikation, dass die Ulcera zweimal an einem Tag behandelt (verbunden) werden müssen, kann die 02312 mit Uhrzeitangabe auch zweimal an demselben Tag bei demselben Patienten berechnet werden.

 

In der Abrechnung ist dies durch Angabe der Uhrzeiten der einzelnen Konsultationen kenntlich zu machen.

 

Aber auch ohne dass die Bestimmung „je Sitzung“ benannt ist, kann sich die Notwendigkeit zur Angabe der Uhrzeit ergeben.

 

Beispiel: Die psychosomatische Intervention nach Nr. 35110 erfordert eine Mindestzeit von 15 Minuten. Dauert eine Intervention länger (etwa 30 Minuten), kann diese Position nicht erneut abgerechnet werden. Andererseits ist die 35110 bis zu dreimal an einem Tag berechnungsfähig, aber nur dann wenn es sich um drei eigenständige Konsultationen handelt, wenn also zum Beispiel ein Patient wegen eines akuten psychischen Geschehens die Praxis mehrmals an einem Tag aufsucht. Bei Mehrfachabrechnung der Nr. 35110 an einem Tag ist jeweils die Uhrzeit der Leistungsausführung anzugeben.

 

Vorgehen in Gemeinschaftspraxen

Auch in einer Gemeinschaftspraxis bleibt eine Sitzung eine Sitzung, wenn mehrere Ärzte der Praxis an der Erbringung einer Leistung beteiligt sind, wenn es sich um eine nur „je Sitzung“ berechnungsfähige Position handelt.

Andererseits: Die eingeschränkte Berechnungsmöglichkeit „je Sitzung“ ergibt sich bei den meisten EBM-Positionen auch ohne den entsprechenden Hinweis.

 

  • Beispiel

Bei einem Patienten wird ein Belastungs-EKG nach 03321 durchgeführt. Wegen eines starken Blutdruckanstiegs wird die Untersuchung abgebrochen und nach Gabe eines blutdrucksenkenden Mittels wiederholt. Zwischen den beiden Untersuchungsgängen vergeht einige Zeit, da die Wirkung des applizierten Mittels abgewartet werden muss. Obwohl ein vollständig neuer Untersuchungsgang (Belastungs-EKG) durchgeführt wird, bleibt es bei der nur einmaligen Berechnungsmöglichkeit der Nr. 03321 EBM.

 

Verschiedene Verfahren innerhalb einer GOP

Bei den physikalisch-medizinischen Leistungen 02510 (Wärmetherapie) und 02511 (Elektrotherapie) sind unter diesen Positionen jeweils verschiedene Verfahren angegeben. Auch bei Anwendung mehrerer verschiedener Verfahren bei einem Patienten sind diese Positionen jeweils nur einmal berechnungsfähig, eben „je Sitzung“.

 

Dabei hätte es der Bestimmung „je Sitzung“ bei diesen Positionen eigentlich gar nicht bedurft, sind doch in den Leistungslegenden die verschiedenen Anwendungsmethoden durch „und/oder“ miteinander verknüpft und das bedeutet, dass auch bei Anwendung mehrerer Verfahren diese Positionen im Rahmen einer Sitzung nur einmal berechnungsfähig sind. Man wollte hier offensichtlich „auf Nummer sicher“ gehen und von vornherein jeden Zweifel über eine Mehrfachberechnung dieser Positionen ausschließen.

 

MERKE | „Je Sitzung” bedeutet auch in der GOÄ, dass die entsprechend gekennzeichnete Leistung nur einmal pro Sitzung in Ansatz gebracht werden kann.

 

(Praxishinweis und Beispiele von Dr. med. Heinrich Weichmann, Lippetal)

Quelle: Ausgabe 08 / 2014 | Seite 6 | ID 42823901