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·Fachbeitrag ·EBM 2014

Das Labor in der Hausarztpraxis - Vergütung, Budget, Wirtschaftlichkeitsbonus

| Die Regelungen zur Vergütung von Laborleistungen, insbesondere zu den Laborbudgets und zum Wirtschaftlichkeitsbonus, haben sich in den letzten Quartalen mehrfach geändert. Vielen Ärzte fällt es - nicht zuletzt auch wegen der Komplexität der Darstellung in den Honorarunterlagen - schwer, noch den Überblick zu behalten. Teilweise wird sogar auf die Darstellung der Budgetberechnung und des Wirtschaftlichkeitsbonus in den Honorarunterlagen verzichtet (zum Beispiel bei der KV Hamburg). Im nachfolgenden Beitrag erläutern wir die wichtigsten Regelungen und geben wichtige Tipps und Hinweise für die Praxis. |

In eigener Praxis erbrachte Laboruntersuchungen

Seit Ende 2008 können Hausärzte nur noch die in eigener Praxis erbrachten Laboruntersuchungen abrechnen. Die Vergütung erfolgt grundsätzlich mit den im Kapitel 32 ausgewiesenen Euro-Beträgen. Aber: Seit dem Quartal 4/2012 werden auch diese laut Präambel zu dem Abschnitt 32.2 „vertraglich vereinbarten Euro-Beträge“ nicht mehr mit den im EBM ausgewiesenen Euro-Beträgen vergütet. Vielmehr wurde auch für Laboruntersuchungen bundesweit ein Budget eingeführt, und zwar unabhängig davon, ob diese Leistungen von Laborärzten oder anderen Ärzten erbracht werden. Aus diesem Budget wird von der KBV für jedes Quartal eine sogenannte „Abstaffelungsquote Q“ ermittelt. Mit dieser Quote werden dann nahezu alle Laboruntersuchungen des Kapitels 32 multipliziert.

 

Die Abstaffelungsquote Q beträgt gegenwärtig, also in den Quartalen 1/2014 und 2/2014, 91,58 Prozent. Die tatsächliche Vergütung - beispielsweise für die orientierende Untersuchung nach Nr. 32030 - beträgt somit statt 0,50 Euro nur 0,458 Euro. Ausgenommen von dieser Abstaffelung sind jedoch einige für die Hausarztpraxis besonders relevante Laboruntersuchungen, nämlich

 

  • 32025 (Glucose) - 1,60 Euro
  • 32026 (TPZ) - 4,70 Euro
  • 32027 (D-Dimer) - 15,30 Euro
  • 32035 (Erythrozytenzählung) - 0,25 Euro
  • 32036 (Leukozytenzählung) - 0,25 Euro
  • 32037 (Thrombozytenzählung) - 0,25 Euro
  • 32038 (Hämoglobin) - 0,25 Euro
  • 32039 (Hämatokrit) - 0,25 Euro
  • 32097 (BNT/NT-Pro-BNP) - 25,00 Euro
  • 32150 (Troponin I/Troponin T) - 11,25 Euro

 

Die Abstaffelungsquote gilt weiter nicht für die im Zusammenhang mit der Gesundheitsuntersuchung nach Nr. 01732 abrechenbaren Laboruntersuchungen nach den Nrn. 32880 bis 32882.

 

Das Laborbudget

Das Laborbudget steht im Zusammenhang mit dem Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus. Die Höhe dieses Wirtschaftlichkeitsbonus ist nämlich abhängig davon, ob das Laborbudget überschritten wurde oder nicht. Das Laborbudget selbst unterteilt sich in zwei Bereiche: Das Budget für das Allgemeinlabor (Abschnitt 32.2) und das Budget für das Speziallabor (Abschnitt 32.3).

 

Die Details zu den Berechnungen finden Sie jeweils in den Präambeln zu den Abschnitten 32.2 und 32.3. Grundlage der Budgetberechnungen sind danach die Fallzahl der Praxis (kurativ-ambulant) und die arztgruppenspezifische Fallpunktzahl. Das jeweilige Budget errechnet sich aus der Multiplikation der Fallzahl mit der jeweiligen Fallpunktzahl.

 

Bei der Fallzahl zur Ermittlung der Laborbudgets bleiben jedoch Fälle mit bestimmten Untersuchungsindikationen unberücksichtigt. Diese Untersuchungsindikationen sind in der Nr. 6 der Präambel zum Abschnitt 32.2 gelistet und mit den Kennnummern 32005 bis 32023 („Laborbefreiungsziffern“) versehen. Für die Hausarztpraxis besonders relevant sind die Kennnummern

 

  • 32006 (Erkrankungen oder Verdacht auf Erkrankungen, bei denen eine gesetzliche Meldepflicht besteht)
  • 32015 (Orale Antikoagulantientherapie)
  • 32016 (Präoperative Labordiagnostik vor ambulanten oder belegärztlichen Eingriffen in Narkose oder in rückenmarksnaher Regionalanästhesie)
  • 32022 (Manifester Diabetes mellitus)

 

Die Budgets für Allgemeine und Spezielle Laboruntersuchungen

Bei der Budgetberechnung wird differenziert zwischen Allgemeinversicherten und Rentnern. Das Budget einer Hausarztpraxis für Allgemeinversicherte beträgt 9 Punkte je Fall, für Rentner 14 Punkte. Für Spezielle Laboruntersuchungen beträgt das Budget für Allgemeinversicherte 14 Punkte je Fall, für Rentner 11 Punkte.

 

  • Beispiel

Eine Hausarztpraxis hat 800 kurativ-ambulante Behandlungsfälle, davon 500 Allgemeinversicherte und 300 Rentner. Bei den Allgemeinversicherten wurden 150 Fälle mit einer Laborbefreiungsziffer gekennzeichnet, bei den Rentnern 100 Fälle.

Daraus errechnet sich ein Budget für Allgemeine Laboruntersuchungen von 5.950 Punkten (Allgemeinversicherte: 350 Fälle x 9 Punkte = 3.150 Punkte; Rentner: 200 Fälle x 14 Punkte = 2.800 Punkte) und ein Budget für Spezielle Laboruntersuchungen von 7.100 Punkten (Allgemeinversicherte: 350 Fälle x 14 Punkte = 4.900 Punkte; Rentner: 200 Fälle x 11 Punkte = 2.200 Punkte).

 

Die Berechnung der Laborkosten

Den nach vorstehendem Schema errechneten Laborbudgets werden - ebenfalls getrennt für Allgemeine und Spezielle Laboruntersuchungen - die Vergütungen für Laboruntersuchungen gegenübergestellt. Dabei handelt es sich um die Laborleistungen, die von der Hausarztpraxis selbst erbracht und abgerechnet wurden, und zusätzlich die durch Überweisung an Laborgemeinschaften und Laboratorien veranlassten Laborleistungen. Diese veranlassten Laborleistungen werden von der abrechnenden Laborgemeinschaft bzw. dem abrechnenden Labor der jeweiligen KV des veranlassenden Arztes gemeldet.

 

Bei der Berechnung bleiben die Laborleistungen, die in mit Laborbefreiungsziffern gekennzeichneten Fällen entstanden sind, unberücksichtigt. Die Umrechnung der in Euro ausgewiesenen Laborkosten des Kapitels 32 erfolgt für Allgemeine Laboruntersuchungen durch Multiplikation mit dem Faktor 9,4, für Spezielle Laboruntersuchungen mit dem Faktor 10,1. Die Abstaffelungsquote Q bleibt dabei unberücksichtigt.

 

  • Beispiel

Die obige Hausarztpraxis hat Allgemeine Laboruntersuchungen im Wert von 800 Euro (ohne Leistungen für Fälle mit Laborbefreiungsziffer) abgerechnet bzw. veranlasst sowie Spezielle Laboruntersuchungen im Wert von 600 Euro. Die Kosten in Höhe von 800 Euro für Allgemeine Laboruntersuchungen werden umgerechnet in 7.520 Punkte (800 * 9,4), die Kosten von 600 Euro in 6.060 Punkte (600 x 10,1). Daraus resultiert in unserem Beispielsfall eine Überschreitung des Budgets für Allgemeine Laboruntersuchungen und eine Unterschreitung des Budgets für Spezielle Laboruntersuchungen:

 

Allgemeinlabor

Speziallabor

Budget

5.950

7.100

Umgerechnete Kosten

7.520

6.060

Über-/Unterschreitung

1.570

-1.040

 

Die Berechnung des Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus

Für jeden kurativ-ambulanten Behandlungsfall ohne Laborbefreiungsziffer erhält die Hausarztpraxis einen Wirtschaftlichkeitsbonus von 17 Punkten. In unserem Beispielsfall (Hausarztpraxis mit 550 Fällen ohne Laborbefreiungsziffer) beträgt der Wirtschaftlichkeitsbonus also 9.350 Punkte (550 x 17).

 

Die Vergütung des Wirtschaftlichkeitsbonus erfolgt bundeseinheitlich außerhalb von Mengenbegrenzungen mit dem jeweiligen Orientierungswert, überwiegend also mit dem Punktwert von 10,13 Cent. Das sind 1,72 Euro je Fall bzw. bei 550 für den Wirtschaftlichkeitsbonus relevanten Fällen 947,15 Euro.

 

Der Wirtschaftlichkeitsbonus wird in voller Höhe ausgezahlt, wenn beide Laborbudgets - das Budget für Allgemeine und das Budget für Spezielle Laboruntersuchungen - nicht überschritten wurden. Werden beide Budgets oder wird nur ein Budget überschritten, wird der Wirtschaftlichkeitsbonus um die Überschreitungspunktzahl gekürzt.

 

MERKE | Anders als bei den RLV/QZV ist die Verrechnung einer Unterschreitung beispielsweise des Budgets für Spezielle Laboruntersuchungen mit einer Überschreitung des Budgets für Allgemeine Laboruntersuchung leider nicht möglich.

 

 

  • Beispiel

Der (maximale) Wirtschaftlichkeitsbonus der obigen Hausarztpraxis von 9.350 Punkten wird um die Überschreitung des Budgets für Allgemeine Laboruntersuchungen in Höhe von 1.570 Punkten gekürzt. Der verbleibende Wirtschaftlichkeitsbonus beträgt 7.780 Punkte bzw. 788,11 Euro (bei einem Punktwert von 10,13 Cent). Dies entspricht einer Kürzung um 159,04 Euro.

 

Fällt die Überschreitungspunktzahl sogar höher aus als der Wirtschaftlichkeitsbonus, erhält die Hausarztpraxis keinen Wirtschaftlichkeitsbonus. Ein Malus, das heißt eine zusätzliche Honorarminderung, ist damit jedoch nicht verbunden.

 

Besonderheiten bei fachverschiedenen Berufsausübungsgemeinschaften

In fachverschiedenen Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) erfolgt die Berechnung sowohl der Laborbudgets als auch des Wirtschaftlichkeitsbonus auf Basis der anteiligen Fallzahlen der in der BAG vertretenen Ärzte.

 

  • Beispiel

Eine aus einen Hausarzt und einem Kinderarzt bestehende BAG rechnet 1.500 Behandlungsfälle ab. Die Arztfallzahl beträgt jeweils 850. Der Wirtschaftlichkeitsbonus der Praxis beträgt dann 11,5 Punkte je Behandlungsfall (Hausarzt: 50 % von 17 Punkten = 8,5 Punkte; Kinderarzt: 50 % von 6 Punkten = 3 Punkte). Entsprechend werden dann auch die Laborbudgets der Praxis für Allgemeine und Spezielle Laboruntersuchungen berechnet.

 

 

Checkliste / Laborbefreiungsziffern

  • Die Laborbefreiungsziffern sollten auf dem Abrechnungsschein nur dann eingetragen werden, wenn in dem Behandlungsfall auch Laboruntersuchungen abgerechnet und/oder veranlasst werden. Wird - was häufiger vorkommt - bei einem Patienten mit einem entsprechenden Krankheitsbild (zum Beispiel bei Diabetikern) im aktuellen Quartal keine Laboruntersuchung durchgeführt oder veranlasst, ist keine Befreiungsziffer anzugeben. Wird nämlich die Laborbefreiungsziffer eingetragen, wird dieser Fall für den Wirtschaftlichkeitsbonus nicht berücksichtigt.

 

  • Die Laborbefreiungsziffern müssen nach überwiegender Rechtsauffassung immer dann eingetragen werden, wenn ein „Befreiungstatbestand“ vorliegt. Dies ergibt sich aus der Formulierung in den Präambeln zu den Abschnitten 32.2 und 32.3 („Die entsprechenden Abrechnungsscheine sind vom abrechnenden Arzt und im Falle einer Überweisung auch von dem veranlassenden Arzt mit den angegebenen Kennnummern zu versehen.“). Es wird daher als nicht zulässig angesehen, in Behandlungsfällen mit nur wenigen Laborleistungen auf den Ansatz der Laborbefreiungsziffer zu verzichten, um so die Vergütung für den Wirtschaftlichkeitsbonus zu sichern und das Laborbudget für diese Fälle zu erhalten.

 

  • Achten Sie insbesondere bei Überweisungen zu Laboruntersuchungen an die Laborgemeinschaft oder an Laborärzte auf die Angabe der Laborbefreiungsziffer oben rechts („Kennziffer“) auf dem Überweisungsschein Muster 10 bzw. 10a. Wird versehentlich keine Kennziffer eingetragen, werden die entstandenen Laborleistungen auch dann Ihrem Laborbudget zugeordnet, wenn Sie auf dem eigenen Abrechnungsschein eine Kennziffer angegeben haben.
 
Quelle: Ausgabe 05 / 2014 | Seite 7 | ID 42664268