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·Fachbeitrag ·EBM 2013

Fachärztliche Grundversorgung: Förderung kommt zum 1. Oktober 2013

| Bereits zum 1. Januar 2013 sollte aus dem von den Krankenkassen zur Verfügung gestellten Betrag von 250 Mio. Euro eine Förderung der fachärztlichen Grundversorgung erfolgen (lesen Sie dazu AAA 11/2012, Seite 3). Eine schnelle Einigung über die Details der Verwendung der auf den fachärztlichen Bereich entfallenden ca. 126 Mio. Euro konnte jedoch nicht erreicht werden. Erst jetzt hat der Bewertungsausschuss die Details dieser Förderung festgelegt, die zum 1. Oktober 2013 in Kraft treten wird. Nachfolgend informieren wir über die Einzelheiten. |

Anspruchsberechtigte Ärzte

Zu den fachärztlichen Grundversorgern gehören alle Arztgruppen des fachärztlichen Versorgungsbereichs, ausgenommen Humangenetiker, Laborärzte, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen, Nuklearmediziner, Pathologen, Radiologen und Strahlentherapeuten. Aus der Gruppe der Facharztinternisten werden jedoch nur die Facharztinternisten ohne Schwerpunkt der fachärztlichen Grundversorgung zugeordnet. Facharztinternisten mit Schwerpunkt gehören nicht zu den fachärztlichen Grundversorgern.

Die Förderung

Die Förderung der fachärztlichen Grundversorgung erfolgt durch einen Zuschlag zu den entsprechenden Grundpauschalen des jeweiligen Fachgebiets. Die Leistungspositionen und deren Bewertung wurden wie folgt festgelegt:

 

EBM-Nr.
Legende (Kurzfassung)
Punkte (Euro)

05220

Zuschlag für die anästhesiologische Grundversorgung

70 (7,00)

06220

Zuschlag für die augenärztliche Grundversorgung

16 (1,60)

07220

Zuschlag für die chirurgische Grundversorgung

27 (2,70)

08220

Zuschlag für die gynäkologische Grundversorgung

25 (2,50)

09220

Zuschlag für die Hals-Nasen-Ohrenärztliche Grundversorgung

22 (2,20)

10220

Zuschlag für die hautärztliche Grundversorgung

13 (1,30)

13220

Zuschlag für die allgemein-internistische Grundversorgung

36 (3,60)

14214

Zuschlag für die kinder- und jugendpsychiatrische Grundversorgung

80 (8,00)

16215

Zuschlag für die neurologische Grundversorgung

35 (3,50)

18220

Zuschlag für die orthopädische Grundversorgung

26 (2,60)

20220

Zuschlag für die phoniatrisch-pädaudiologische Grundversorgung

22 (2,20)

21218

Zuschlag für die psychiatrische und nervenheilkundliche Grundversorgung

35 (3,50)

22216

Zuschlag für die psychotherapeutisch-medizinische Grundversorgung

159 (15,90)

23216

Zuschlag für die psychotherapeutische Grundversorgung

159 (15,90)

26220

Zuschlag für die urologische Grundversorgung

30 (3,00)

27220

Zuschlag für die physikalisch rehabilitative Grundversorgung

60 (6,00)

 

Die Berechnungsausschlüsse (K.O.-Katalog)

Der neue Zuschlag zur fachärztlichen Grundversorgung - künftig bezeichnet als „PFG“ (Pauschale fachärztliche Grundversorgung) - wird nicht für jeden Behandlungsfall mit Abrechnung der entsprechenden Grundpauschale gewährt. Der Beschluss enthält vielmehr einen umfangreichen Katalog von EBM-Leistungen, die nicht zur fachärztlichen Grundversorgung gehören. Diese Leistungen sind jetzt im Anhang 3 zum EBM (Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes gemäß § 87 Abs. 2 S. 1 SGB V i.V.m. § 106a Abs. 2 SGB V) mit „PFG nein“ gekennzeichnet.

 

MERKE |  Wird im Behandlungsfall nur eine Leistung aus diesem „K.O.-Katalog“ abgerechnet, kann in diesem Behandlungsfall der Zuschlag zur Grundversorgung nicht berechnet werden!

 

Neben einigen fachgruppenspezifischen Leistungen, beispielsweise die Prostata-Stanzbiopsie nach der EBM-Nr. 26341 bei Urologen, enthält dieser K.O.-Katalog im Wesentlichen folgende Leistungen bzw. Leistungsbereiche:

 

  • Onkologische Zusatzpauschalen nach den EBM-Nrn. 07345, 08345, 09345, 10345 und 26345
  • Phlebologische Leistungen nach Abschnitt 30.5
  • Schmerztherapeutische Leistungen nach Abschnitt 30.7 einschließlich Akupunktur
  • Ambulante Operationen und Anästhesien nach den Abschnitten 31.2 und 31.5
  • Spezial-Laboruntersuchungen nach Abschnitt 32.3
  • Echokardiographien nach den EBM-Nrn. 33020 bis 33030
  • Sonographische Untersuchungen nach den EBM-Nrn. 33060 bis 33075,
  • Diverse Röntgenuntersuchungen, u.a. die Urethrozystographie nach der EBM-Nr. 34256
  • CT-/MRT-Untersuchungen
  • Leistungen nach den Psychotherapievereinbarungen der Abschnitte 35.1 (ausgenommen psychosomatische Grundversorgung nach den EBM-Nrn. 35100 und 35110) und 35.2

 

Dieser umfangreiche Ausschlusskatalog relativiert die zum Teil hohen Zuschläge bei einigen Arztgruppen (Anästhesisten, Psychotherapeuten).

Besonderheit: Fachübergreifende BAG

In fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) können die Zuschläge je nach abgerechneten Grundpauschalen mehrfach angesetzt werden.

  • Beispiel

In einer fachübergreifenden BAG, bestehend aus einem Chirurgen und einem Urologen, kann bei Ansatz der entsprechenden Grundpauschalen sowohl der Zuschlag nach EBM-Nr. 07220 als auch der Zuschlag nach EBM-Nr. 26220 berechnet werden.

 

Aber: Die Bindung des Zuschlags bzw. der Zuschläge an den Behandlungsfall anstelle des Arztfalls hat gleichzeitig zur Folge, dass beim Ansatz einer Leistung aus dem K.O.-Katalog in einem Behandlungsfall für keinen der Ärzte der BAG ein Zuschlag gewährt wird.

 

  • Beispiel

Rechnet also in dem obigen Beispiel der Chirurg in einem Behandlungsfall eine ambulante Operation nach Abschnitt 31.2 des EBM ab, kann weder der Zuschlag zur chirurgischen noch der Zuschlag zur urologischen Grundversorgung berechnet werden. Dies gilt auch dann, wenn der Urologe in dem Behandlungsfall keine Leistung aus dem K.O.-Katalog abgerechnet hat.

 

Die Vergütung

Die Bewertung dieser neuen Zuschläge im EBM erlaubt nur bedingt eine Aussage zur Höhe der Vergütung in Euro. Dem Vernehmen nach sollen die regionalen KVen durch eine Vorgabe der KBV verpflichtet werden, für die „PFG“ einen eigenständigen Honorartopf zu bilden. Dieser Honorartopf besteht aus

  • den anteiligen 126 Mio. Euro, die von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt werden,

 

  • den auf den fachärztlichen Bereich entfallenden Einsparungen durch die Änderungen beim Wirtschaftlichkeitsbonus Labor (AAA 01/2013, Seite 4),

 

  • den Einsparungen durch die Absenkung der Dialyse-Sachkostenpauschalen und

 

  • der auf den fachärztlichen Bereich entfallenden - regional unterschiedlichen - morbiditätsbedingten Erhöhung der Gesamtvergütung im Jahr 2013.

 

Es ist deshalb davon auszugehen, dass die Zuschläge letztendlich nur quotiert vergütet und die Vergütungsquoten regional sehr unterschiedlich ausfallen werden.

Die Abrechnung

Zum Zeitpunkt der Drucklegung war unklar, ob die entsprechenden Zuschlagspositionen vom Arzt in der Abrechnung angesetzt werden müssen oder von KVen bei der Abrechnungsbearbeitung in den betreffenden Behandlungsfällen automatisch zugesetzt werden. Wir werden darüber in der nächsten Ausgabe ausführlich informieren.

 

Weiterführender Hinweis

  • Den Beschluss mit den entscheidungserheblichen Gründen finden Sie auf der Homepage des Bewertungsausschusses unter www.institut-des-bewertungsausschusses.de, Rubrik „Bewertungsausschuss, Beschlüsse 2013“.
Quelle: Ausgabe 07 / 2013 | Seite 16 | ID 40305050