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01.09.2006 | Zulassungsrecht

Grenzen der Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung nach dem EBM 2000plus

von Rechtsanwalt Dr. Ulrich Grau, Dierks & Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

In vielen Fällen ist es schwer bis gar unmöglich, Abrechnungsgenehmigungen für Leistungen zu erhalten, die nicht dem Fachgebiet zuzuordnen sind, in dem der betreffende Arzt zugelassen ist. Diese Erfahrung musste ein Hausarzt machen, der eine Abrechnungsgenehmigung für Anästhesiologie beantragte, mit diesem Ansinnen aber sowohl bei seiner KV als auch vor dem Sozialgericht (SG) Marburg scheiterte (Beschluss vom 22. Mai 2006, Az: S 12 KA 579/06 ER).  

Der Fall

Ein an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Facharzt für Allgemeinmedizin verfügte zusätzlich auch über eine Weiterbildung als Facharzt für Anästhesiologie. Kurz vor In-Kraft-Treten des neuen EBM 2000plus beantragte er die Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen für Anästhesie. Diesen Antrag lehnte die KV ab. Begründung: Die Abrechnungssystematik des EBM 2000plus sei fachgruppenspezifisch. In den Präambeln der einzelnen Kapitel sei niedergelegt, dass grundsätzlich ausschließlich die dort genannten Leistungen außerhalb des fachgruppenspezifischen Kapitels zur Abrechnung kommen könnten. Der Vertragsarzt sei deshalb auf die Leistungen nach Kapitel 3 EBM 2000plus sowie die dort in der Präambel genannten Leistungen begrenzt, da sein Zulassungsstatus auf die hausärztliche Versorgung beschränkt sei.  

 

Nach gescheitertem Widerspruchsverfahren versuchte der Arzt im Wege der einstweiligen Anordnung, die KV dazu zu verpflichten, die von ihm weiter erbrachten anästhesiologischen Leistungen nach Kapitel 5 EBM 2000plus zu vergüten.  

Der Beschluss des SG Marburg

Mit diesem Vorhaben scheiterte der Arzt vor dem SG Marburg. Das Gericht stellte in seinem Beschluss fest, er habe keinen Anspruch darauf, dass die beklagte KV ihm seine erbrachten anästhesiologischen Leistungen aus Kapitel 5 EBM 2000plus vergütet. Zur Begründung führt das SG aus, dass nach dem seit dem 1. April 2005 geltenden EBM 2000plus die abrechnungsfähigen Leistungen drei Bereichen zugeordnet sind, nämlich  

 

  • den arztgruppenübergreifenden allgemeinen Leistungen,
  • den arztgruppenspezifischen Leistungen und
  • den arztgruppenübergreifenden speziellen Leistungen.

 

Arztgruppenspezifische Leistungen unterteilen sich in Leistungen des hausärztlichen und des fachärztlichen Versorgungsbereiches. In den arztgruppenspezifischen Kapiteln bzw. Abschnitten sind alle von einer Arztgruppe berechnungsfähigen Leistungen angegeben. Solche Leistungen können nur von den in der Präambel des entsprechenden Kapitels bzw. Abschnitts genannten Vertragsärzten, die die dort aufgeführten Kriterien erfüllen, berechnet werden (Abschnitt I 1.2.2 EBM 2000plus). Abrechnungsfähige Leistungen, deren Berechnung an ein Gebiet, einen Schwerpunkt (Teilgebiet), eine Zusatzbezeichnung oder sonstige Kriterien gebunden ist, setzen das Führen der Bezeichnung, die darauf basierende Zulassung und/oder die Erfüllung der Kriterien voraus (vergleiche Abschnitt I 1.2 bis 1.5 EBM 2000plus).  

 

Eine Abrechnung der Leistungen aus Kapitel 5 (anästhesiologische Leistungen) durch den klagenden Arzt scheitere daran, dass es sich um arztgruppenspezifische Leistungen handelt. Diese seien Teil des fachärztlichen Versorgungsbereichs nach Abschnitt III b. Die in Kapitel 5 EBM 2000plus aufgeführten Leistungen können demnach ausschließlich von Fachärzten für Anästhesiologie abgerechnet werden (Präambel 5.1 Nr. 1 EBM 2000plus). Fachärzte für Allgemeinmedizin, praktische Ärzte und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung könnten, wenn sie im wesentlichen anästhesiologische Leistungen erbringen, gemäß § 73 Abs. 1a SGB V auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erhalten und Leistungen dieses Kapitels berechnen. Nach Erhalt der Genehmigung könnten sie dann aber Leistungen des Kapitels 3 nicht mehr berechnen (Präambel 5.1 Nr. 2 EBM 2000plus).  

 

Ein Arzt dürfe nur von der Honorierung solcher Leistungen nicht gänzlich ausgenommen werden, die in den Kernbereich seines Fachgebietes fielen bzw. für dieses wesentlich und prägend seien (BSG vom 31.01.2001, Az.: B 6 KA 11/99 R). Die Erbringung anästhesiologischer Leistungen sei aber für das Fachgebiet der Allgemeinmedizin weder wesentlich noch prägend.  

Fazit

Die Entscheidung des SG Marburg bestätigt die Verwaltungspraxis zahlreicher KVen, die mit der Erteilung von Abrechnungsgenehmigung bei doppelapprobierten Ärzten sehr zurückhaltend sind. Folgt man dem Gericht, wird es zukünftig keine Genehmigung für die Erbringung von Leistungen mehr geben (können), wenn Ärzte nicht in dem entsprechenden Fachgebiet zugelassen sind. Etwas anderes kann nur dann gelten, wenn es sich um Leistungen handelt, die für das jeweilige Fachgebiet „prägend“ sind. Eine solche Ausnahme ist aber für die Erbringung anästhesiologischer Leistungen im hausärztlichen Bereich nach dem SG Marburg nicht begründbar. Doppelapprobierte Ärzte sollten deshalb gründliche Überlegungen anstellen, ob sie in der haus- oder fachärztlichen Versorgung tätig werden wollen. 

Quelle: Ausgabe 09 / 2006 | Seite 12 | ID 84560