04.02.2009 | Wirtschaftlichkeitsprüfung

Zufälligkeitsprüfungen kommen aus den Startlöchern - Konsequenzen für den Arzt

von RAin Babette Christophers, FAin für Sozialrecht, und Rechtsreferendarin Grit Ibener, Kanzlei am Ärztehaus, Münster

Der Gesetzgeber hat die Krankenkassen zusammen mit der KBV verpflichtet, Richtlinien zur Zufälligkeitsprüfung zu vereinbaren. Dies ist inzwischen geschehen: Am 1. Juli 2008 sind die entsprechenden Richtlinien in Kraft getreten (abrufbar unter myIWW, Rubrik „Gesetze/ ...“). Allerdings werden die Zufälligkeitsprüfungen erst allmählich in den KVen umgesetzt. Dieser Beitrag informiert über den Stand der Dinge in den einzelnen KVen. Außerdem erfahren Sie, worauf Sie sich bei diesem neuen Prüfverfahren einstellen müssen.  

Was sind Zufälligkeitsprüfungen?

Die Zufälligkeitsprüfung wird in § 106 Abs. 2 Nr. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) definiert: Demnach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch eine arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von Stichproben geprüft, die mindestens 2 Prozent der Vertragsärzte je Quartal umfassen. Das bedeutet, dass pro Jahr etwa 8 Prozent der Ärzte einbezogen werden. Mathematisch gesehen muss also jeder Arzt damit rechnen, etwa alle 10 bis 12 Jahre einmal in eine Zufälligkeitsprüfung zu geraten.  

Die Zufälligkeitsprüfung stellt kein eigenes Prüfverfahren dar. Sie ist lediglich als Auswahlverfahren anzusehen, in dem Ärzte nicht wegen einer statistischen Auffälligkeit geprüft werden, sondern allein aufgrund eines Zufalls. Ziel dieser Neuregelung ist die Aufdeckung von Unwirtschaftlichkeiten, die infolge unauffällig gebliebener Werte nicht zu einem Aufgreifen durch die anderen Prüfverfahren - zum Beispiel Richtgrößenprüfungen oder statistische Vergleichsprüfungen - führen.  

Prüfungsgegenstände und -umfang

Bei den bisher üblichen Prüfungsverfahren wird in der Regel jeweils nur ein Bereich geprüft, so zum Beispiel die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise, die Arzneimittelverordnungen mittels Richtgrößen, die Plausibilität der Abrechnung auf der Basis von Zeitprofilen usw. Bei den Zufälligkeitsprüfungen wird der Prüfrahmen erheblich erweitert: Sowohl die selbst erbrachten Leistungen als auch alle veranlassten Leistungen sowie die Sachkosten werden berücksichtigt. Somit umfassen die Zufälligkeitsprüfungen das gesamte ärztliche Verhalten. Laut § 6 der Richtlinie sind dies insbesondere:  

• Prüfung der in Gebührenordnungsnummern des EBM abgebildeten ärztlichen Leistungen,

• Prüfung von veranlassten Leistungen, insbesondere von aufwendigen Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten,

• Prüfung der Durchführung von Leistungen durch den Überweisungsempfänger,

• Prüfung ärztlicher Verordnungen von Arzneimitteln und Heilmitteln,

• Prüfung der Feststellung von Arbeitsunfähigkeit und Krankenhauseinweisungen.