01.10.2006 | Wirtschaftlichkeitsprüfung

Leistungserbringung unter RLV: Manchmal ist weniger mehr

Auch nach In-Kraft-Treten des EBM 2000plus wird die Wirtschaftlichkeit der abgerechneten Leistungen von den Prüfungs- und Beschwerdeausschüssen überprüft. Zwar sollte nach dem GKV-Modernisierungsgesetz die in nahezu allen KV-Bereichen praktizierte statistische Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten in den Hintergrund treten und durch die Stichprobenprüfung (Zufälligkeitsprüfung) als „Regelprüfmethode“ abgelöst werden. Gleichwohl wird die Prüfmethode nach Durchschnittswerten weiterhin von den Prüfgremien angewandt. Bei einer deutlichen Überschreitung des Gesamtfallwertes in Punkten, einzelner Leistungsgruppen oder auch einzelner Gebührenordnungsziffern im Vergleich zur Fachgruppe droht dann eine Kürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise.  

Ermittlung von Kürzungsbeträgen

Die Auswirkungen einer solchen Kürzung auf das ausgezahlte Honorar sind abhängig von den regionalen Honorarverteilungsmaßstäben der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Üblicherweise wird in den Honorarverteilungsmaßstäben differenziert zwischen Leistungen mit Mengenbegrenzung, vorwiegend Regelleistungsvolumen (RLV) genannt, und Leistungen ohne Mengenbegrenzung.  

Kürzungen von Leistungen mit Vergütung außerhalb von RLV

Betrifft die Kürzung Leistungen, die außerhalb eines RLV mit festen Punktwerten vergütet werden, ist die Berechnung des Kürzungsbetrages unproblematisch: Die gekürzten Punktzahlen werden mit dem jeweiligen Punktwert für diese Leistungen bewertet.  

Kürzungen von Leistungen bei überschrittenem RLV

Anders verhält es sich jedoch bei einer Kürzung von Leistungen des Regelleistungsvolumens. Die Leistungen bis zum Regelleistungsvolumen werden mit einem relativ hohen Punktwert, die über das Regelleistungsvolumen hinausgehenden Leistungen mit einem relativ niedrigen Punktwert bewertet. In einigen KVen werden die über das Regelleistungsvolumen hinausgehenden Leistungen wie bei den früheren Praxisbudgets sogar überhaupt nicht vergütet.