05.01.2010 | Wirtschaftlichkeitsprüfung

Abmagerungsmittel: Regress vor Einstufung als Lifestylemedikament war unberechtigt

von RA Dr. Tobias Eickmann, Kanzlei am Ärztehaus, Frehse Mack Vogelsang, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

Laut § 12 SGB V haben GKV-Patienten keinen Anspruch auf Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind. Darüber hinaus dürfen Leistungserbringer solche Leistungen nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Vor diesem Hintergrund wird in § 34 SGB V konkretisiert, dass Arzneimittel von der Versorgung ausgeschlossen sind, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (zum Beispiel Mittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, zur Raucherentwöhnung oder zur Abmagerung). Zugleich wird der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beauftragt, das Nähere in den Arzneimittelrichtlinien zu regeln. Im Zweifel ist ein Arzneimittel daher solange zulasten der GKV verordnungsfähig, bis eine anderslautende Regelung des G-BA in Kraft getreten ist. Dies hat das Sozialgericht (SG) Marburg am 14. Oktober 2009 entschieden (Az: S 11 KA 243/08).  

Sachverhalt und Entscheidungsgründe

Ein Internist verordnete im Quartal 1/07 bis zum 12. Januar 2007 insgesamt fünf Patienten das Präparat „Acomplia“, das zur Behandlung bei adipösen oder übergewichtigen Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren zugelassen ist. Der G-BA hatte am 18. Oktober 2006 beschlossen, dass Acomplia als Lifestylepräparat einzuordnen und damit nicht zulasten der GKV verordnungsfähig sei. Dieser Beschluss ist am 13. Januar 2007 in Kraft getreten. Die KV hatte noch im November 2006 darauf hingewiesen, dass Acomplia noch zulasten der GKV verordnungsfähig sei. Dennoch wurden die fünf Verordnungen von Acomplia im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung regressiert.  

Diesen Regress hob das SG Marburg auf und betonte, dass ein Verordnungsausschluss erst dann vorliegt, wenn eine rechtsverbindliche Regelung in den Arzneimittelrichtlinien erfolgt ist. Dies sei erst mit Inkrafttreten des G-BA-Beschlusses am 13. Januar 2007 geschehen. Darüber hinaus habe der Internist aufgrund der Mitteilung der KV auch darauf vertrauen dürfen, dass das Präparat noch zulasten der GKV verordnungsfähig sei.