04.03.2011 | Vertragsarztrecht

Vorsicht bei vielen Vertreterfällen in der Praxisgemeinschaft!

von Rechtsanwalt/Fachanwalt für Medizinrecht Dr. Thomas Willaschek, Dierks + Bohle Rechtsanwälte, www.db-law.de

In wenigen Bereichen existieren für Vertragsärzte so viele Unklarheiten und Missverständnisse wie bei der Möglichkeit, zu vertreten oder vertreten zu werden. Andererseits bietet die Vertretungsmöglichkeit oft gerade in Praxisgemeinschaften die willkommene Gelegenheit, budgetrelevante Vertreterfälle zu generieren. Dass hier Vorsicht geboten ist, zeigt ein aktuelles Urteil des Sozialgerichts (SG) Marburg vom 8. Dezember 2010 (Az: S 12 KA 30/10). „Abrechnung aktuell“ berichtet über den hochinteressanten Fall und gibt Tipps, wie Sie solche Probleme vermeiden können.  

Der Sachverhalt und die Entscheidungsgründe

In dem oben genannten Fall gab das Gericht der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen Recht. Diese hatte nach durchgeführter Plausibilitätsprüfung für insgesamt acht Quartale knapp 22.000 Euro Honorar von einer Praxisgemeinschaft zurückgefordert, die gehäuft identische Behandlungsfälle abgerechnet hatte. In den betroffenen Quartalen lag die Quote identischer Patienten bezogen auf die Gesamtzahl beider Praxen zwischen 45 und 53 Prozent. Sie lag damit deutlich über der Auffassung des SG, das eine Häufung von mehr als 20 Prozent „echter“ Vertretungsfälle bei gebietsgleichen und versorgungsbereichsidentischen Praxen für implausibel hält.  

Unstreitig ergaben sich die Doppelabrechnungen zum überwiegenden Anteil aus der Abrechnung von Vertretungsscheinen. Die KV ermittelte, dass in einigen Fällen Patienten am selben Tag in beiden Praxen behandelt und zudem für einen erheblichen Anteil der Fälle von beiden Praxen hausärztliche Leistungen erbracht worden waren. Für das Gericht entscheidend war die Frage, ob tatsächlich reguläre Vertretungsfälle vorlagen.  

Wann liegt ein Vertretungsfall vor?

Ein Vertretungsfall kann nämlich nach der - zutreffenden - Wertung des Sozialgerichts nur dann angenommen werden, wenn der Vertragsarzt aus einem besonderen Grund „an der Ausübung seiner Praxis verhindert“ ist. Nur bei Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung kann er sich innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen. Dauert die Vertretung länger als eine Woche, so ist sie der Kassenärztlichen Vereinigung mitzuteilen.