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01.11.2006 | Verordnung

Probleme bei der Verordnung kurz wirksamer Insulinanaloga

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seinen Sitzungen vom 18. Juli und vom 19. September 2006 beschlossen, dass die Verordnung von kurz wirksamen Insulinanaloga zu Lasten der GKV ausgeschlossen wird. In Kraft getreten ist dieser Beschluss am 29. September 2006, einen Tag nach seiner Veröffentlichung im Bundesanzeiger. Konkret hat der G-BA die Arzneimittelrichtlinie in Abschnitt I um die Anlage 10 ergänzt. 

 

Wortlaut des Beschlusses (Neue Anlage 10 zu Abschnitt I AMR)

„Folgende Wirkstoffe oder Wirkstoffgruppen sind unter Beachtung der dazu gegebenen Hinweise nicht verordnungsfähig: 

1. Kurz wirksame Insulinanaloga zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2. Hierzu zählen:
  • Insulin Aspart
  • Insulin Glulisin
  • Insulin Lispro
Diese Wirkstoffe sind nicht verordnungsfähig, solange sie mit Mehrkosten im Vergleich zu kurz wirksamem Humaninsulin verbunden sind. Das angestrebte Behandlungsziel ist mit Humaninsulin ebenso zweckmäßig, aber kostengünstiger zu erreichen. Für die Bestimmung der Mehrkosten sind die der zuständigen Krankenkasse tatsächlich entstehenden Kosten maßgeblich.“

BMG ermöglicht Verordnung kostengünstiger Analoga

Das Bundesgesundheitsministerium hat diese Entscheidung mitgetragen, jedoch mit der Maßgabe, dass der „in diesem Beschluss für die Feststellung der Wirtschaftlichkeit geforderte Kostenvergleich unter Berücksichtigung der Rabatte nach § 130a Absätze 1 und 8 SGB V erfolgen soll“.  

 

Im Klartext heißt das: Hat eine Kasse mit einem Hersteller von Insulinanaloga einen Rabattvertrag abgeschlossen und ist aufgrund der gewährten Rabatte das Insulinanalogon preiswerter oder preisgleich mit einem Humaninsulin, könnte es zu Lasten der GKV verordnet werden. 

 

Dem Vernehmen nach haben inzwischen mehrere Hersteller mit einigen Krankenkassen entsprechende Verträge geschlossen, so dass unter Umständen Insulinanaloga dieser Hersteller dann doch verordnungsfähig sind. Details hierzu waren bei Redaktionsschluss von „Abrechnung aktuell“ noch nicht bekannt. 

Die wichtigsten Fragen zur Insulinverordnung

Zu dem Verordnungsausschluss von kurz wirksamen Insulinanaloga haben sich zahlreiche Fragen ergeben. Die KBV hat daher mit einem Rundschreiben an die KVen der Länder die häufigsten Fragestellungen erläutert. „Abrechnung aktuell“ hat für Sie die wichtigsten Fragen und Antworten nachfolgend zusammengestellt.  

 

Frage: „Muss anstelle von kurz wirksamen Insulinanaloga bei Patienten mit Diabetes Typ 2 immer Humaninsulin verordnet werden? Falls ja, gibt es Ausnahmen von dieser Regel?“  

 

Antwort: Gemäß dem Beschluss des G-BA sind kurz wirksame Insulinanaloga nicht zu Lasten der GKV zur Behandlung von Patienten mit Diabetes Typ 2 verordnungsfähig, solange diese im Vergleich zu Humaninsulin höhere Preise haben. Sind Patienten mit Diabetes Typ 2 bereits auf ein kurz wirksames Analoginsulin eingestellt, müssen diese auf Humaninsulin umgestellt werden. Wird erstmals eine Insulintherapie bei Patienten mit Diabetes Typ 2 erforderlich, ist die Behandlung mit Humaninsulin durchzuführen. Diese Ausführungen gelten allerdings nicht, wenn ein preisgleiches oder preiswerteres Insulinanalogon verfügbar ist. Dann kann dieses verordnet werden. 

 

In medizinisch begründeten Einzelfällen kann mit Begründung eine Verordnung von kurz wirksamen Insulinanaloga bei Patienten mit Diabetes Typ 2 erfolgen. Der G-BA hat als Beispiele für eine ausnahmsweise Verordnung von kurz wirksamen Insulinanaloga folgende Fälle genannt:  

 

  • Allergie gegen Humaninsulin
  • keine stabile adäquate Stoffwechsellage mit Humaninsulin erreichbar, nachweislich aber mit kurz wirksamen Insulinanaloga
  • bei Patienten, bei denen unverhältnismäßig hohe Humaninsulindosen erforderlich sind und eine Therapie mit Insulinanaloga im Einzelfall kostengünstiger ist

 

Mit Begründung kann der Vertragsarzt auch bei vergleichbaren Fällen Insulinanaloga verordnen. Die Begründung ist in den Behandlungsunterlagen zu dokumentieren, auf dem Verordnungsblatt (Rezept) ist die Angabe der Begründungen nicht zulässig. 

 

Frage: „Sind Insulinanaloga verordnungsfähig, wenn Patienten die Rückumstellung auf Humaninsulin verweigern?“ 

 

Antwort: Sofern medizinische Gründe dem nicht entgegenstehen, kann der Patient die Rückumstellung auf Humaninsulin nicht verweigern. Besteht ein Patient dennoch auf der weiteren Verordnung von Insulinanaloga, kann der Arzt keine Verordnung auf „Kassenrezept“ vornehmen, er muss die Insulinanaloga dann per Privatrezept verordnen. Der Patient muss die Kosten dann selbst tragen. In diesen Fällen ist eine besonders penible Dokumentation in den Behandlungsunterlagen erforderlich, weil damit zu rechnen ist, dass Patienten bei ihrer Krankenkasse um eine Erstattung der privat verordneten Insulinanaloga bitten bzw. versuchen werden, medizinische Begründungen für die Verordnung von Insulinanaloga zu finden.  

 

Frage: „Häufig werden Patienten in Kliniken primär auf Insulinanaloga eingestellt und erhalten die Empfehlung, sich ambulant entsprechend weiterbehandeln zu lassen. Sind dann Insulinanaloga verordnungsfähig?“ 

 

Antwort: Auch hier gilt der Ausschluss der kurz wirksamen Insulinanaloga, solange diese im Vergleich zu Humaninsulin höhere Preise haben. Es muss somit eine Umstellung auf Humaninsulin vorgenommen werden.  

 

Frage: „Kann einem Patienten Humaninsulin verordnet werden und kann der Patient dann ein Analoginsulin in der Apotheke beziehen, wenn er sich bereit erklärt, die Preisdifferenz selbst zu bezahlen?“  

 

Antwort: Das ist nicht möglich. Es würde sich um eine Zuzahlung zu Leistungen der GKV handeln, die nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ausgeschlossen ist.  

 

Quelle: Ausgabe 11 / 2006 | Seite 6 | ID 84602