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Recht

Wann können Sie als Kassenarzt bei GKV-Patienten ärztliche Leistungen privat abrechnen?

von Rechtsanwältin Eva Maria Wehebrink, Kanzlei Dr. Wolter und Hoppenberg, Hamm

Viele Ärzte fragen sich, unter welchen Voraussetzungen sie ärztliche Leistungen gegenüber Kassenpatienten privatärztlich nach Maßgabe der Gebührenordnung (GOÄ) abrechnen dürfen. Diese Frage stellt sich angesichts weitreichender Budgetierung immer häufiger, weil viele Praxen die Privateinnahmen benötigen, um ihre wirtschaftliche Existenzgrundlage zu sichern. Das Bundessozialgericht hat sich in drei Urteilen vom 14. März 2001 grundlegend mit der Leistungspflicht des Kassenarztes befasst (Az: B 6 KA 54/00 R; B 6 KA 67/00 R; B 6 KA 36/00 R). Hieraus ergibt sich zugleich, in welchen Fällen eine Privatliquidation ärztlicher Leistungen gegenüber Kassenpatienten in Betracht kommt.

Wesentliche Leistungen des Fachgebiets sind gegenüber GKV-Versicherten als Kassenleistung zu erbringen

Kassenpatienten haben nach Maßgabe des Sozialgesetzbuchs (SGB V) unter anderem Anspruch auf ärztliche Leistungen zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten. Die in diesem Rahmen zu erbringenden Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Das Gesundheitsreformgesetz 2000 schreibt außerdem vor, dass ärztliche Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität zu erbringen sind. Welche Leistungen im Einzelnen zu dem kassenärztlichen Leistungskatalog gehören, ergibt sich aus dem EBM. Weitere Konkretisierungen finden sich vor allem in den zahlreichen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen.

Vor diesem Hintergrund fragt es sich, ob der einzelne Arzt alle Leistungen, die für sein Fachgebiet nach dem EBM abrechenbar sind, für Kassenpatienten tatsächlich vorhalten muss, auch wenn er sie als kassenärztliche Leistung nicht kostendeckend erbringen kann. Dies hat das BSG grundsätzlich bejaht (B 6 KA 54/00 R): Das Gesetz setze beim Sicherstellungsauftrag der KVen, in der Bedarfsplanung und im Vergütungsrecht als selbstverständlich voraus, dass der Kassenarzt im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung alle wesentlichen Leistungen seines Fachgebiets anbiete. Dabei handele es sich um solche Leistungen,

  • die vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (EBM) umfasst seien,
  • für die der EBM eine Gebührenposition vorsehe und
  • für die der Arzt die fachlichen, persönlichen und apparativ-technischen Voraussetzungen als Haus- bzw. Facharzt erfülle.

Das BSG begründet seine Entscheidung insbesondere damit, dass der Vertragsarzt die Zulassung für ein bestimmtes Fachgebiet erhalte und dem gemäß innerhalb dieses Fachgebietes zur ärztlichen Versorgung der Kassenpatienten verpflichtet sei.

Gründe für eine Ablehnung der Behandlung eines Kassenpatienten könnten sich im Einzelfall insbesondere aus einer Störung des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient oder einer besonderen Überlastungssituation des Arztes ergeben, nicht aber aus einer behaupteten unzureichenden Honorierung einer ärztlichen Leistung. Finanzielle Aspekte seien kein anzuerkennender Gesichtspunkt für eine Beschränkung des kassenärztlichen Leistungsangebots. Sie berechtigten einen Vertragsarzt nicht, den Versicherten gesetzlich vorgesehene Leistungen nur privatärztlich – das heißt außerhalb des Systems der kassenärztlichen Versorgung – zukommen zu lassen oder gänzlich zu verweigern.

Leistungsspektrum einer Kassenarztpraxis nur in Grenzen einschränkbar

Möglichkeiten der Beschränkung des Leistungsspektrums einer Kassenarztpraxis im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung bestehen nur in engen Grenzen. Beispielsweise kann von einem Vertragsarzt nicht verlangt werden, die Qualifikation und apparativ-technische Ausstattung für eine genehmigungspflichtige Leistung (zum Beispiel Sonographien) zu erwerben, um diese Kassenpatienten anbieten zu können.

Unklar bleibt nach den Urteilen des BSG allerdings, inwieweit der einzelne Arzt sich innerhalb des Fachgebiets, insbesondere im Rahmen einer Schwerpunktbezeichnung, spezialisieren und sein Behandlungsangebot darauf ausrichten darf. Eine solche Spezialisierung ist gerade im städtischen Bereich verbreitet und aus Gründen einer qualitativ guten ambulanten Versorgung in der Regel durchaus sinnvoll. Soweit eine Beschränkung des Leistungsspektrums zulässig ist, dürfen die „ausgegliederten“ Leistungen Kassenpatienten aber nicht als privatärztliche, nach der GOÄ abzurechnende Leistung angeboten werden.

Wann kommt eine Privatbehandlung eines Kassenpatienten in Betracht?

Allerdings sieht auch das Kassenarztrecht vor, dass unter bestimmten Voraussetzungen eine ärztliche Leistung nicht über die KV, sondern direkt mit dem Patienten abzu rechnen ist. So darf der Arzt gemäß § 18 Bundesmantelvertrag Ärzte vom Versicherten eine Vergütung fordern,

  1. wenn die Chipkarte bei der ersten Inanspruchnahme im Quartal nicht vorgelegt worden ist und nicht innerhalb einer Frist von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht wird,
  2. wenn und soweit der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden, und dieses dem Arzt schriftlich bestätigt, oder
  3. wenn für Leistungen, die nicht Bestandteil der kassenärztlichen Versorgung sind, vorher die schriftliche Zustimmung des Versicherten eingeholt und dieser auf die Pflicht zur Übernahme der Kosten hingewiesen wurde.

Zu 1:

Im Falle der ersten Konstellation ist die Vergütung allerdings an den Versicherten zurückzuzahlen, wenn dieser bis zum Ende des Quartals die Chipkarte vorlegt.

Zu 2:

Hierzu ist anzumerken, dass dann, wenn der Versicherte die ärztliche Leistung von dem betreffenden Vertragsarzt grundsätzlich als – notwendige – kassenärztliche Leistung erhalten könnte, dieser sie somit „auf Chipkarte“ anbieten und erbringen darf (bzw. muss). Der Versicherte – und nicht der Arzt – entscheidet, ob die Behandlung abweichend von dem üblichen Abrechnungsweg als Privatbehandlung nach der GOÄ abgerechnet wird, indem er vor der Behandlung ausdrücklich den Wunsch nach Privatliquidation vorbringt.

Da eine Abrechnung über Chipkarte möglich ist, hat dieser Fall kaum praktische Bedeutung. Weit weniger als ein Prozent der Patienten sind bereit, den Arzt selbst zu bezahlen, wenn alternativ die Behandlungskosten von der Krankenkasse übernommen werden. Hinzu kommt, dass nach dem Gesetz Pflichtversicherte der gesetzlichen Krankenkassen im Unterschied zu freiwillig Versicherten nicht die Möglichkeit haben, anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kostenerstattung bei ihrer Krankenkasse zu wählen.

Für freiwillig Versicherte – die Kostenerstattung beanspruchen können – gilt, dass sie eine Privatbehandlung wünschen können und die an den Arzt zu leistende Vergütung anteilig erstattet bekommen – und zwar in der Höhe, in der die gesetzliche Krankenkasse für die Leistungen gezahlt hätte. Ein Teil der Rechnung ist dann von den Patienten selbst zu tragen. Das liegt daran, dass die GOÄ-Vergütung in der Regel höher ist als das Kassenhonorar.

Zu 3:

Bei der dritten Konstellation geht es nicht nur um Leistungen, die nicht im EBM aufgeführt sind. Es geht auch um Fälle, in denen eine im EBM genannte Leistung im Einzelfall unwirtschaftlich, insbesondere aus medizinischer Sicht nicht notwendig ist, der Patient sie aber dennoch wünscht.

Beispiel:

Der Arzt hält eine geringfügige Akne bzw. nur einzelne Mitesser nicht für behandlungsbedürftig, da Akne in geringer Ausprägung altersbedingt „normal“ ist. Wünscht der Patient dennoch eine Behandlung, ist diese privat zu liquidieren. Von Bedeutung ist diese Konstellation vor allem für den Bereich der „Individuellen Gesundheitsleistungen“ (IGEL). Liegen die Voraussetzungen für eine nach der GOÄ abrechenbare Privatbehandlung eines Kassenpatienten vor, ist der Behandlungsvertrag – auch aus Beweisgründen – schriftlich abzuschließen. Dazu eine Musterformulierung:

Unser Tipp: Ergänzend kann ein Informationsblatt über die betreffende ärztliche Leistung empfehlenswert sein, mit dem der Patient über die – nicht bestehende – Leistungspflicht der Krankenkasse und die Grundsätze der Vergütung nach der GOÄ aufgeklärt wird. Es ist allerdings deutlich zu machen, dass der allgemeinen Information eine individuelle persönliche Beratung durch den Arzt nachfolgt. Unter Umständen kann auch eine schriftliche Bestätigung der Information und Beratung des Patienten geboten sein. Zu berücksichtigen ist nämlich, dass Patienten mitunter auch dann ihre Krankenkasse um Kostenübernahme ersuchen, wenn der Arzt sie darauf hingewiesen hat, dass es sich bei der betreffenden Behandlung um eine Leistung außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung handelt. Sofern der Arzt Information und Beratung des Patienten nachzuweisen vermag, kann er Nachfragen der Krankenkasse oder der KV gelassen entgegensehen.

Hohe Anforderungen an die sachliche und korrekte Beratung des Patienten

Allgemein ist zur Information und Beratung des Patienten anzumerken, dass insbesondere die einschlägigen Bestimmungen der Berufsordnung der zuständigen Ärztekammer zu beachten sind. Daraus ergibt sich, dass Information und Beratung des Patienten sachlich korrekt, vollständig und verständlich sein müssen. Hinweise darauf, dass das kassenärztliche Honorar nicht ausreichend, insbesondere nicht kostendeckend sei, führen nicht selten zu Auseinandersetzungen mit der Krankenkasse bzw. KV. Dies kann auch dann der Fall sein, wenn die Problematik der Budgetausschöpfung anläßlich einer anstehenden Privatbehandlung gegenüber dem Patienten thematisiert wird. Bei der Information des Patienten muss eine unsachliche Beeinflussung unterbleiben; dessen Unkenntnis oder Leichtgläubigkeit, Sorge oder Hilflosigkeit dürfen nicht ausgenutzt werden.

Unzulässig ist schließlich jede berufswidrige Werbung über angebotene ärztliche Leistungen. Berufswidrig ist die Information des Patienten vor allem dann, wenn sie anpreisende, irreführende oder vergleichende Werbung darstellt.

Soweit auf besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der Patienteninformation hingewiesen werden soll, ist ferner zu beachten, dass nicht mehr als drei Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen aufgeführt werden dürfen und dass eine Verwechslung der Angaben mit solchen nach der Weiterbildungsordnung oder Qualifikationen, die von der Ärztekammer verliehen werden, ausgeschlossen sein muss (so beispielsweise die Berufsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe).

Hinweis: In unserer nächsten Ausgabe erhalten Sie Tipps über den erfolgreichen Einstieg in die IGEL-Praxis und den richtigen Umgang mit Kostenerstattungspatienten.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 03/2002, Seite 12

Quelle: Ausgabe 03 / 2002 | Seite 12 | ID 100040