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01.12.2007 | Privatliquidation

BGH-Urteil: Keine Kürzung der Privatliquidation

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS Consult, Köln

Ärzte dürfen bei ihrer Privatabrechnung weiterhin für „durchschnittliche“ Leistungen regelmäßig die GOÄ-Schwellenwerte (2,3-facher bzw. 1,8-facher Satz) ansetzen. Dies ist die Essenz aus einer Grundsatzentscheidung des Bundesgerichtshofs vom 7. November 2007 (Az: III ZR 54/07). Die drohende Kürzung der Privatabrechnung ist damit abgewendet.  

Vorgeschichte

Ein kurzer Blick in die Historie der GOÄ zeigt, wie wichtig die aktuelle BGH-Entscheidung ist: In der noch in der Bundesrepublik geltenden PREUGO (Preußische Gebührenordnung) konnte der Arzt bei der Bemessung des Honorars eine Spanne des 1-fachen bis zum 10-fachen Gebührensatz berücksichtigen. Bei Einführung der GOÄ im Jahre 1965 wurde die Spanne auf den 1- bis 6-fachen Gebührensatz reduziert. Die heute noch angewandte Gebührenspanne von 1- bis 3,5-fach wurde mit der GOÄ 1983 eingeführt und der 2,3-fache bzw. 1,8-fache Satz als „Begründungsschwelle“ festgelegt. 

 

Das reichte der privaten Krankenversicherung aber noch nicht. Seit vielen Jahren versucht sie, für durchschnittliche ärztliche Leistungen einen „Regelsatz“ von 1,7-fach durchzusetzen (sogenannter „kleiner Mittelwert“). Der meist berechnete 2,3-fache GOÄ-Satz sei ein „Regelhöchstsatz“, der auch schwierigere Leistungen umfasse, nur für besonders schwierige oder besonders zeitaufwendige Leistungen sei das Überschreiten des 2,3-fachen GOÄ-Satzes vorgesehen. Hätte sich diese Auffassung vor dem BGH durchgesetzt, so könnte schon der 2,3-fache GOÄ-Satz im Einzelfall hinterfragt werden und den Arzt in eine Beweislast bringen, warum er den 2,3-fachen GOÄ-Satz gewählt hatte. Sogar Rückforderungsansprüche für lange zurückliegende Abrechnungen hätten entstehen können. 

Fall und Urteile der Vorinstanzen

Nach einer ambulanten Kataraktoperation verweigerte der Patient die Bezahlung der Rechnung. Er hielt sie für überhöht, weil die weitaus meisten Leistungen mit den Schwellenwerten berechnet worden waren. Faktoren zwischen dem 1,0-fachen und den jeweiligen Schwellenwerten (2,3- bzw. 1,8-fach) enthielt die Rechnung nicht. 

 

Amtsgericht: Rechnung war nicht fällig

Das Amtsgericht Hamburg wies mit Urteil vom 5. Oktober 2005 (Az: 6 C 375/04) die Klage des Arztes ab, da der Arzt „schematisch abgerechnet“ habe. Abweichungen vom „rechnerischen Mittelwert“ von 1,65-fach bei persönlichen Leistungen seien nicht begründet worden, es fehle an der konkreten Gestaltung jeder einzelnen Rechnungsposition. Daher sei die Rechnung insgesamt nicht fällig. 

 

Landgericht: Patient ist zahlungspflichtig, aber...

Das Landgericht Hamburg hingegen verurteilte den Patienten am 7. Februar 2007 (Az: 318 S 145/05) zur Zahlung fast des gesamten Rechnungsbetrages. Als Begründung zog das Gericht das BGH-Urteil vom 21. Dezember 2006 (Az: III ZR 117/06) heran, wonach eine Arztrechnung fällig wird, wenn sie den formalen Kriterien des § 12 GOÄ entspricht (vgl. „Abrechnung aktuell“ Nr. 2/2007) – und diese Entscheidung konnte das Amtsgericht ja noch nicht kennen. In der Kernfrage der Auslegung des Regelsatzes für durchschnittliche Leistungen indes folgte das Landgericht im Wesentlichen dem Amtsgericht: § 5 GOÄ Abs. 2 Satz 4 („In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden...“) sei so zu verstehen, dass auf den durchschnittlichen Behandlungsfall der Mittelwert von (gerundet) 1,7 anzuwenden sei. Die Beweislast dafür, dass die Leistung mit einem niedrigeren Faktor hätte abgerechnet werden müssen, sah das Landgericht aber beim Patienten. Diesen Beweis konnte der Patient nicht erbringen. 

BGH-Urteil – die Gründe

Den Auffassungen der Vorinstanzen schloss sich der BGH nicht an und bestätigte die Fälligkeit der Rechnung in der vollen, ursprünglichen Höhe. Die Gründe für die Rechtmäßigkeit des überwiegend angesetzten Schwellenwertes der GOÄ sahen die Richter jedoch vorwiegend nicht in einer Auseinandersetzung mit dem Wortlaut der GOÄ-Bestimmungen, sondern vor allem in der langjährigen Abrechnungspraxis und deren Tolerieren durch den Verordnungsgeber: Der Arzt verletze das vom Verordnungsgeber eingeräumte Ermessen nicht, wenn er durchschnittliche ärztliche Leistungen mit den „Höchstsätzen der Regelspanne“ – also dem 2,3- bzw. 1,8-fachen Satz – abrechne.  

 

Dem Verordnungsgeber sei die Abrechnungspraxis seit vielen Jahren bekannt und er habe davon abgesehen, eine deutlichere Abgrenzung vorzunehmen und dem Arzt eine Begründungspflicht innerhalb der Regelspanne abzuverlangen. Es sei deshalb nicht praktikabel und vom Verordnungsgeber offenbar nicht gewollt, dass Zahlungspflichtige und Abrechnungsstellen den für eine durchschnittliche Leistung angemessenen Faktor ermitteln oder anderweitig festlegten. Insbesondere habe der Verordnungsgeber einen Mittelwert innerhalb der Regelspanne nicht vorgesehen. 

 

Der BGH führte aber auch aus, dass der Arzt seine Leistungen nicht schematisch mit dem Höchstsatz der Regelspanne berechnen darf, sondern sich bei einfachen ärztlichen Verrichtungen im unteren Bereich der Regelspanne bewegen muss. 

Mögliche Auswirkungen des BGH-Urteils

Bei ambulanten ärztlichen Leistungen werden nach einer Statistik des PKV-Verbandes knapp 87 Prozent des Honorarvolumens mit den Schwellenwerten der GOÄ abgerechnet. Zu etwa 5 Prozent erfolgt die Abrechnung mit niedrigeren GOÄ-Faktoren, zu etwa 8 Prozent mit höheren Faktoren (bis 3,5-fach). Im stationären Bereich resultiert dagegen etwa 30 Prozent des Honorarvolumens aus Abrechnungen oberhalb der Schwellenwerte, nur etwa 2,5 Prozent aus niedrigeren Faktoren als den jeweiligen Schwellenwerten. 

 

Würden niedergelassene Ärzte bei der Wahl der Steigerungsfaktoren mehr als bisher differenzieren, so würde dies wahrscheinlich zu einer deutlichen Erhöhung des gesamten Honorarvolumens führen. Der Grund ist, dass die Leistungen, die zu höheren GOÄ-Sätzen abgerechnet würden, in der Regel die spezielleren und in der GOÄ mit mehr Punkten versehenen Leistungen sind. Wenn zum Beispiel für ein Belastungs-EKG der 3,5-fache und nicht der 2,3-fache Satz berechnet würde, entspräche dem Unterschied von 31,02 Euro eine etwa siebenmalige Berechnung einer 80-Punkte-Leistung wie der Nr. 7 GOÄ mit nur dem 1,4-fachen statt dem 2,3-fachen Satz. 

Fazit

Der BGH gibt den Ärzten Vertrauensschutz in die derzeitige Abrechnungspraxis. Die Befürchtungen, private Krankenversicherungen könnten künftig Ärzte mit Begründungen für den 2,3-fachen Gebührensatz drangsalieren oder gar für zurückliegende Arztrechnungen wegen Berechnung des 2,3-fachen GOÄ-Satzes Rückforderungsansprüche stellen, sind vom Tisch. Die Äußerung des BGH zur Berechnung einfacher Leistungen auch unterhalb der Schwellenwerte sollte als „Ermahnung“ ernst genommen werden. Die Ärzte wären schlecht beraten, auch hierfür regelmäßig die Schwellenwerte zu berechnen. 

 

Praxistipp: Auch wenn es – vor allem wegen der zu erwartenden Nachfragen von Kostenträgern – aufwendig ist, empfehlen wir einen differenzierteren Ansatz von Steigerungsfaktoren. Die Empfehlung zielt aber weniger auf dann zu erwartende Steigerungen des Honorarvolumens bei niedergelassenen Ärzten, sondern eher auf politische Überlegungen ab: Es ist wahrscheinlich, dass die „Ermahnung“ des BGH zum Ansatz von niedrigeren Steigerungsfaktoren bei einfachen Leistungen bei einer künftigen GOÄ-Novelle aufgegriffen wird. Für die Novelle ist in der Diskussion, den Gebührenrahmen einzuschränken und die Anforderungen an die Begründungen zu erhöhen. Durch eine differenziertere Faktorenanwendung würden sich niedergelassene Ärzte im Hinblick auf die sicher zu erwartende Forderung nach „Kostenneutralität“ einer GOÄ-Novelle eine deutlich bessere Ausgangsposition verschaffen.  

Quelle: Ausgabe 12 / 2007 | Seite 10 | ID 116034