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Plausibilitätsprüfung, Teil 2

 Diese Urteile zur Plausibilitätsprüfung sollten Sie kennen

von Rechtsanwalt Lars Wiedemann, Sozietät Dr. Rehborn, Dortmund

In „Abrechnung aktuell“ Nr. 2/2002 habe ich die neuen Verfahrensgrundsätze der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zur Durchführung der Plausibilitätsprüfung dargestellt.* Mittlerweile wurden diese Richtlinien in die Verfahrensordnungen der Landes-KVen übernommen. Zwar liegt für die neu gefassten Plausibilitätsgrundsätze noch keine aktuelle Rechtsprechung vor. Allerdings haben sich die Sozialgerichte bereits in früheren Entscheidungen mit der Plausibilitätsprüfung auseinandergesetzt. Der nachfolgende Beitrag beinhaltet einige der wichtigsten Sozialgerichtsurteile, die auch nach Einführung der neuen Plausibilitätsgrundsätze für den betroffenen Arzt von Bedeutung sind.

Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit „Tagesprofile“ überhaupt angewendet werden dürfen?

Bei der Plausibilitätsprüfung wird anhand von Tagesprofilen geprüft, ob der betroffene Arzt korrekt abgerechnet hat. Dabei werden die Behandlungszeiten für Leistungen, die der Arzt an einem Tag abgerechnet hat, addiert. Wenn die Summe der Zeiten einen Umfang überschreitet, der Zweifel aufkommen lässt, dass der Arzt die abgerechneten Leistungen alle an einem Tag auch ordnungsgemäß erbracht haben kann, wird von implausibler Abrechnung gesprochen.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in seiner Entscheidung vom 24. November 1993 (Az: 6 Rka 70/91) die Zulässigkeit der Verwendung solcher Tagesprofile bejaht, gleichzeitig aber auch bestimmte Voraussetzungen aufgestellt, unter denen diese Profile ein geeignetes Beweismittel für die Unrichtigkeit der Abrechnung darstellen:

1. Es gibt keinen anderen unmittelbaren Beweis für die unrichtige Abrechnung.

Die Tagesprofile stellen einen Indizienbeweis dar, der grundsätzlich nur dann zulässig ist, wenn anderweitige Möglichkeiten zur Erbringung des unmittelbaren Beweises nicht bestehen. Letztere werden wohl nie zur Verfügung stehen, da es bei realistischer Einschätzung im Nachhinein unmöglich sein wird, die jeweilige konkrete Behandlungssituation zu beleuchten.

2. Nur die eigenen Leistungen des Arztes dürfen berücksichtigt werden.

Des weiteren dürfen in die Tagesprofile natürlich nur Leistungen einfließen, die ein Tätigwerden des Arztes selbst voraussetzen. Delegationsfähige Leistungen bleiben somit außer Betracht.

3. Die Durchschnittszeiten müssen realistisch sein.

Außerdem müssen die für die einzelnen ärztlichen Leistungen zugrunde zu legenden Durchschnittszeiten so bemessen sein, dass auch ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistungen im Durchschnitt in kürzerer Zeit nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann. Die Durchschnittszeiten stellen statistische Mittelwerte dar, die auf ärztlichem Erfahrungswissen beruhen.

4. Der Zeitaufwand darf nicht für jede Leistung angesetzt werden.

Weiterhin ist nach Auffassung des Gerichts auch zu beachten, dass bestimmte Leistungen nebeneinander berechnungsfähig sind, der zu berücksichtigende Zeitaufwand in diesen Fällen also nicht für jede Leistung angesetzt werden darf.

5. Der Organisationsgrad in der Praxis muss berücksichtigt werden.

Hervorzuheben ist: Das Bundessozialgericht verlangte bereits im damaligen Urteil, dass die Erfahrungen und das Leistungsvermögen des betroffenen Arztes, aber auch der Organisationsgrad der Praxis bei der Plausibilitätsprüfung zu berücksichtigen sind. Diese Aspekte dürfen auch bei den neu gefassten Verfahrensgrundsätzen nicht vernachlässigt werden. Die Zeitvorgaben der KBV berücksichtigen diesen Sachverhalt durch die Angaben von „Mindestzeiten“.

Können „überlappende Leistungen“ abgerechnet werden?

Nach den Allgemeinen Bestimmungen des EBM kann eine Gesprächsleistung neben einer Untersuchungsleistung abgerechnet werden. Der zeitliche Beginn einer Gesprächsleistung ist aber erst nach vollständigem Abschluss der Untersuchungsleistung anzusetzen, mit der Begründung, dass ansonsten bereits die Untersuchungsleistung nicht vollständig erbracht sei. Diese Auffassung ist durch das Urteil des Landessozialgerichts NRW vom 26. Mai 2000 (Az: L 11 B 25/00 KA) bestätigt worden, so dass eine überlappende Abrechnung von Untersuchungs- und Gesprächsleistungen nicht möglich ist.

Verschulden bei Abrechnungsfehlern: Grob fahrlässig reicht aus

Das Bundessozialgericht hat sich im Urteil vom 17. September 1997 (Az: 6 RKa 86/95) mit der Frage beschäftigt, welcher Verschuldensgrad beim Arzt vorliegen muss, damit die Prüfgremien eine Honorarrückforderung wegen fehlerhafter Abrechnung geltend machen können. In jenem Sachverhalt basierte die Rückforderung zwar nicht auf einem implausiblen Abrechnungsverhalten des Arztes, das Urteil hat aber grundsätzliche Bedeutung auch für derartige Verfahren.

So wird ausgeführt, dass die Abgabe einer ordnungsgemäßen Abrechnungs-Sammelerklärung eigenständige Voraussetzung für die Entstehung des Anspruchs eines Vertragsarztes auf Vergütung der von ihm erbrachten Leistungen sei. Der Vertragsarzt garantiere hiermit, dass die Angaben auf den von ihm eingereichten Behandlungsausweisen bzw. Datenträgern zutreffend sind. Diese Garantiewirkung entfalle, wenn Behandlungsfälle abgerechnet werden, obwohl die abgerechneten Leistungen nicht oder nicht ordnungsgemäß erbracht worden sind. Der auf Basis der Honorarabrechnung des Vertragsarztes in Verbindung mit seiner Bestätigung der ordnungsgemäßen Abrechnung beruhende Honorarbescheid sei dann rechtswidrig.

Die Garantiefunktion der Abrechnungs-Sammelerklärung entfalle bereits bei Vorliegen einer einzigen grob fahrlässig gemachten Angabe auf einem Behandlungsausweis. Somit sei dies zum Beispiel schon dann der Fall, wenn ein Tagesprofil nicht plausible Zeiten für die ärztliche Leistungserbringung ergibt. Eine Ausnahme bilde lediglich der Fall schlichten Versehens. Bei Nachweis einer zumindest grob fahrlässig begangenen Falschabrechnung könnten das Honorar und der Rückforderungsbetrag im Wege der Schätzung festgesetzt werden, wobei eine Festsetzung des Honorars in Höhe des Durchschnitts der Fachgruppe nicht zu beanstanden sei.

Plausibilitätsprüfungen stellen kein eigenständiges Honorarberichtigungsverfahren dar

Mit Urteil vom 8. März 2000 (Az: B 6 KA 16/99 R) hat das Bundessozialgericht nochmals bestätigt, dass Plausibilitätsprüfungen der KVen grundsätzlich zulässig sind. Jedoch hat es mit Blick auf einige Fehlvorstellungen bei den KVen und den Krankenkassenverbänden folgende Klarstellungen vorgenommen:

So dienen Plausibilitätsprüfungen der Aufdeckung von Abrechnungsfehlern und unwirtschaftlicher Behandlungsweise, stellen aber – neben den Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung oder der sachlich-rechnerischen Richtigstellung – kein weiteres, eigenständiges Honorarberichtigungsverfahren dar. Vielmehr stellen Plausibilitätsprüfungen Kontrollverfahren mit dem Ziel dar, auf Grund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnung aufzudecken. Plausibilitätsprüfungen beinhalten damit lediglich Aufgreifkriterien zur eventuellen Einleitung von Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung oder auch der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Die Beweislast: Was muss die KV, was der Arzt beweisen?

Einige KVen hatten in ihren Gesamtverträgen die Regelung aufgenommen, dass bei berechtigten Zweifeln an der richtigen Anwendung der Gebührenordnung – das heißt bei Vorliegen offensichtlicher Implausibilitäten – die Unrichtigkeit der Abrechnung des Arztes vermutet werden könne. Die Folge war eine Beweislastumkehr zu Lasten des geprüften Arztes, der nun seinerseits den Nachweis der Richtigkeit seiner Abrechnung antreten musste. Das Bundessozialgericht ist dem mit obigem Urteil entgegengetreten und hat derartige gesamtvertragliche Vereinbarungen für unwirksam befunden. Denn hierdurch werde in unzulässiger Weise die Schwelle, ab der Honorarberichtigungen vorgenommen werden dürfen, gesenkt. Dies verschlechtere die Position des Arztes in derartigen Verfahren.

Damit steht fest, dass grundsätzlich die KV die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung beweisen muss. Die bloße Vermutung der Fehlerhaftigkeit reicht nicht aus. Lediglich bei Vorsatz und grober Fahrlässigkeit muss der Arzt die ordnungsgemäße Erbringung der abgerechneten Leistungen nachweisen. Abschließend hat das Bundessozialgericht in dieser Entscheidung klargestellt, dass die KV nicht schon nach bloßer Durchsicht der Honorarabrechnung unter Plausibilitätsaspekten die Honorarforderungen des Arztes pauschal um einen bestimmten Prozentsatz kürzen dürfe.

Die Mitwirkungspflichten des Arztes bei der Plausibilitätsprüfung

Mit einem Beschluss vom 6. September 2000 (Az: B 6 KA 17/00) hat das BSG darauf hingewiesen, dass genau wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung auch im Rahmen der Plausibilitätsprüfung umfangreiche Mitwirkungspflichten des Vertragsarztes bestehen. Gibt es Zweifel, dass der Leistungsinhalt einer Gebührenordnungsposition erbracht ist, so obliege es dem abrechnenden Vertragsarzt, an der Beseitigung dieser Zweifel durch sachdienliche Angaben mitzuwirken. Da ihn als Anspruchsteller grundsätzlich die Feststellungslast hinsichtlich der Voraussetzungen seines Vergütungsanspruchs trifft, liege eine derartige Mitwirkung in seinem eigenen Interesse. Allerdings treffe den Vertragsarzt keine generelle Pflicht, jede abgerechnete Leistung einzelfallbezogen begründen zu müssen.

Beachten Sie: Disziplinarmaßnahmen können unterschiedlich sein

Bei jeder implausiblen Honorarabrechnung wird auch die Pflicht des Arztes zur „peinlich genauen Abrechnung“ tangiert. Deshalb muss der Vertragsarzt damit rechnen, gegebenenfalls disziplinarrechtlichen Maßnahmen unterworfen zu werden.

In einem Fall, den das Sozialgericht (SG) Dortmund zu entscheiden hatte, war gegen einen Vertragsarzt – der wegen Abrechnungsbetruges bereits einen Strafbefehl erhalten hatte – im Nachgang seitens der KV ein Disziplinarverfahren eingeleitet worden. Der Disziplinarausschuss verfügte ein sechsmonatiges Ruhen der Zulassung und begründete diese Entscheidung mit einer implausiblen Abrechnungsweise des Vertragsarztes. Einzelne Tagesprofile hätten zwischen 18 und 23 Stunden ergeben.

Sowohl die hiergegen erhobene Klage als auch der gleichzeitige Antrag des Vertragsarztes auf Erlass einer Einstweiligen Verfügung wurden durch das SG in seinem Beschluss vom 19. April 2000 (Az: S 26 KA 86/00) abgewiesen. Begründung: Die Addition von ärztlichen Behandlungszeiten in Disziplinarverfahren sei zum Nachweis von Pflichtverstößen grundsätzlich zulässig. Selbst wenn einige Vorwürfe nicht stichhaltig sind, sei die Disziplinarmaßnahme gerechtfertigt, wenn die übrigen deren Art und Höhe rechtfertigen. Das übergeordnete Landesozialgericht NRW hat diese Entscheidung mit Beschluss vom 26. Mai 2000 (Az: L 11 B 25/00 KA) bestätigt.

Wesentlich „arztfreundlicher“ ist ein Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 11. Oktober 2000 (Az: L 12 KA 30/99), das sich ebenfalls mit der Zulässigkeit einer Disziplinarmaßnahme wegen behaupteter Implausibilität der Abrechnung befasst:

In diesem Fall hatte sich der betroffene Vertragsarzt im Wege des Vergleichs bereit erklärt, seiner KV eine bestimmte Honorarsumme zu erstatten. Der Disziplinarausschuss wertete dies als Schuldeingeständnis zur Falschabrechnung, obwohl der Vertragsarzt dies weder eingeräumt hatte noch sonstige (Indizien-) Beweise von der KV beigebracht worden waren. Das Bayerische Landessozialgericht erkannte in dem abgeschlossenen Vergleich über die Honorarrückzahlung kein Schuldeingeständnis des Vertragsarztes zur implausiblen Abrechnung, denn ein Vergleich erfordere naturgemäß ein gegenseitiges Nachgeben. Im übrigen weise der Vergleichstext gerade kein Anerkenntnis des Arztes auf, dass Honorare unrechtmäßig abgerechnet worden seien. Der Nachweis einer Falschabrechnung sei nicht erbracht – mit der Folge, dass eine Disziplinarmaßnahme nicht erfolgen dürfe.

Zwar hat die KV Bayern hiergegen Revision vor dem BSG eingelegt, doch diese dann – wohl mangels Erfolgsaussichten – in der Verhandlung am 30. Januar 2002 zurückgezogen, so dass das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts rechtskräftig wurde.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 03/2002, Seite 8

Quelle: Ausgabe 03 / 2002 | Seite 8 | ID 100039