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Leserforum

Sie fragen, wir antworten

Nachfolgend beantworten wir wie gewohnt einige Fragen unserer Leser.

Welche Voraussetzungen gelten für die Abrechnung von Leistungen nach dem IGEL-Katalog?

Frage: „Das so genannte Ausigeln von Leistungen, die nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen fallen, wird zunehmend populär. Auch in unserer Praxis bieten wir inzwischen eine ganze Reihe derartiger Leistungen an, so zum Beispiel Entspannungsübungen in Gruppen, kosmetische Behandlungen, Wellness-Programme usw. Da wir für die meisten der angebotenen Leistungen auch in der GOÄ keine berechnungsfähigen Positionen finden, vereinbaren wir mit den Patienten mündlich ein bestimmtes Honorar, das wir jeweils direkt nach den Behandlungen vereinnahmen. Jetzt wurden wir von Kollegen darauf aufmerksam gemacht, dass auch die Erbringung und Abrechnung von individuellen Gesundheitsleistungen nur gegen Rechnung und nur mit Vertrag stattfinden darf. Ist das zutreffend?“

Antwort: Ihre Kollegen haben Recht: Wenn Sie gesetzlich krankenversicherte Patienten mit Leistungen nach dem IGEL-Katalog behandeln, müssen Sie gemäß § 18 Bundesmantelvertrag Primärkassen bzw. § 21 Bundesmantelvertrag Ersatzkassen einen schriftlichen Vertrag schließen. Der Vertrag soll klar erkennen lassen, dass der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich verlangt hat, auf eigene Kosten behandelt zu werden. Außerdem muss darauf hingewiesen werden, dass eine Pflicht zur Übernahme der Kosten durch gesetzliche Krankenkassen bei diesen Leistungen nicht besteht.

Bei teuren Behandlungen, deren Umfang für den Patienten nicht ohne weiteres ersichtlich ist, ist es außerdem empfehlenswert, in dem Vertrag zu erwähnen, dass die Höhe der zu erwartenden Kosten mit dem Patienten besprochen wurde, am besten unter Angabe der GOÄ-Positionen, die voraussichtlich abgerechnet werden. Die IGEL sind als Wunschleistung nicht nur für gesetzlich krankenversicherte Patienten relevant. Auch bei Privatpatienten sind Wunschleistungen zu kennzeichnen (§12 GOÄ, Absatz 3, letzter Satz). Ohne eine Kennzeichnung der Wunschleistungen zum Beispiel mit „auf Verlangen“ ist die Liquidation ungültig.

Auf Grund berufsrechtlicher Vorgaben muss jede ärztliche Behandlung nach der GOÄ liquidiert werden – es sei denn, es gelten andere Vergütungsvereinbarungen wie zum Beispiel der EBM für die Abrechnung bei Kassenpatienten, Regelungen nach dem Gesetz zur Entschädigung von Sachverständigen usw.

Bei der Abrechnung von IGEL gibt es keine Einschränkungen im Vergleich zu anderen GOÄ-Liquidationen. Das bedeutet insbesondere, dass Sie in der Wahl des Steigerungsrahmens an keine weiteren Vorgaben als diejenigen des § 5 der GOÄ gebunden sind (in der Regel Steigerungsrahmen vom 1fachen bis zum 3,5fachen, bei Leistungen des eingeschränkten Gebührenrahmens vom 1fachen bis zum 2,5fachen, Laborleistungen mit eigenem Gebührenrahmen).

Auch die weiteren Vorgaben für die Rechnungslegung nach der GOÄ sind zu beachten. Das Datum der Erbringung der Leistung, eine Leistungsbeschreibung (gegebenenfalls in Kurzform), der Steigerungsfaktor und der Betrag für die einzelne Leistung müssen der Rechnung zu entnehmen sein. Findet sich für die IGEL in derGOÄ keine passende Leistungsposition, ist die Analogabrechnung anzuwenden.

Nicht nur auf Grund berufsrechtlicher Vorgaben empfiehlt es sich, immer Rechnungen nach der GOÄ und niemals Pauschalrechnungen auszustellen, um so jedem Verdacht vorzubeugen, in der Praxis könnten gewerbsmäßig zum Beispiel kosmetische Behandlungen vorgenommen werden. Das hätte nämlich zur Folge, dass Sie mit dem gesamten Praxisumsatz unter die Gewerbesteuerpflicht fallen könnten, falls bei einer Prüfung durch die Finanzbehörden wegen der Pauschalrechnungen von der Ausübung eines Gewerbes ausgegangen wird.

Sind Spiroergometrie und Belastungs-EKG grundsätzlich nebeneinander berechnungsfähig?

Frage: „Die Landesärztekammer teilte einem meiner Patienten – er hatte um Rechnungsüberprüfung gebeten – mit, die von mir vorgenommene Spiroergometrie (GOÄ-Nr. 606) sei nicht neben dem Belastungs-EKG (GOÄ-Nr. 652) berechnungsfähig. Die Kammer beruft sich dabei auf den GOÄ-Kommentar der Bundesärztekammer, in dem zu der von der BÄK empfohlenen Analogbewertung der Ergometrie (Nr. A 796) steht, dass diese neben der Nr. 652 ausgeschlossen ist. Stimmt das und was soll ich tun?“

Antwort: Beide Untersuchungen haben unterschiedliche Indikationen und überschneiden sich in der Ausführung, sind aber jeweils selbstständige Leistungen. Sie können sie folglich grundsätzlich nebeneinander abrechnen. Mit der Empfehlung der BÄK zu Nr. A 796 hat das nichts zu tun. Die Nr. A 796 beinhaltet die Ergometrie ohne Spirometrie, die nicht neben der Nr. 652 geht. Das Problem besteht hinsichtlich der Überschneidung der Leistungen in der Durchführung. Das ließe sich aber leicht lösen, indem Sie für die Spirometrie (Nr. 606) einen niedrigen Multiplikator wählen und mit dieser Position die alleinige Ergometrie abrechnen.

Es gibt aber noch eine bessere Lösung, wenn Sie – wie es üblich ist – bei der Spiroergometrie nicht nur pO2, sondern zumindest auch pCO2 bestimmen: In der Nr. 606 ist nur die Oxymetrie fakultativ eingeschlossen. Sie erbringen aber eine Gasanalyse nach Nr. 617 GOÄ. Sie können also die Nrn. 652 und 617 GOÄ mit dem üblichen Multiplikator berechnen.

Wenn Sie vor dem Belastungs-EKG und der Spiroergometrie noch eine Ruhespirographie vornehmen, sind daneben noch die Nrn. 605 und 605a berechenbar. Die Nr. 605 bezieht sich nämlich nur auf die Untersuchung in Ruhe und beinhaltet nicht die Gasanalyse. Voraussetzung ist natürlich, dass eine entsprechende Indikation vorliegt.

Klären Sie zunächst Ihre Patienten auf, dass die Stellungnahme der LÄK unzutreffend ist! Auf keinen Fall sollten Sie die Stellungnahme der LÄK unwidersprochen lassen. Schalten Sie gegebenenfalls auch Ihren Berufsverband ein, wenn man Ihren Argumenten nicht folgt!

Bringen Bagatell-Leistungen bei Fallzahl-Zuwachsbegrenzungen Vergütungsvorteile bei Arzneimittelverordnung und Honorar?

Frage: „Da in unserer KV Fallzahlzuwachsbegrenzungen und Individualbudgets vereinbart sind, rechnen wir vielfach Bagatell-Leistungen wie telefonische Konsultationen, Ausstellung von Wiederholungsrezepten usw. in Folgequartalen gar nicht erst ab. In einer Kollegenrunde erfuhr ich, dass Behandlungsausweise, auf denen zwar lediglich Bagatelleistungen abgerechnet werden, dennoch deutliche Vergütungsvorteile auslösen und zwar sowohl hinsichtlich der Obergrenzen für die Arzneimittelverordnung als auch beim Honorar. Ist dies zutreffend?“

Antwort: Ja! Wir gehen davon aus, dass Sie mit Bagatell-Leistungen, für die Sie keinen Behandlungsausweis ausstellen, insbesondere solche Fälle meinen, in denen sich Patienten – zum Beispiel in einem Folgequartal ausschließlich telefonisch mit Ihnen in Verbindung setzen bzw. in denen Ihre Mitarbeiterinnen auf Ihre Anweisung Wiederholungsrezepte aushändigen oder Anweisungen weitergeben. Für diese Fälle kann die Konsultationsgebühr Nr. 2 (telefonische Beratung) bzw. die Verwaltungsgebühr Nr. 3 (Wiederholungsrezepte, Weitergabe von Anweisungen durch die Mitarbeiter) berechnet werden.

Fallen die Nrn. 2 oder 3 EBM in einem Folgequartal an, in dem der Patient nicht persönlich in der Praxis erscheint und somit die Krankenversichertenkarte auch nicht eingelesenwerden kann, kann im so genannten Ersatzverfahren gemäß § 20 Bundesmantelvertrag ein Behandlungsausweis selbst ausgestellt und auf diesem die Nr. 2 bzw. die Nr. 3 EBM abgerechnet werden.

Wichtig: Mit der Abrechnung der Nr. 2 oder der Nr. 3 auf einem „Ersatzbehandlungsausweis“ entsteht für Sie ein zusätzlicher Behandlungsfall, der uneingeschränkt in die Fallzählung eingeht. Auswirkungen: Zunächst einmal erhalten Sie die Nr. 2 (50 Punkte) bzw. die Nr. 3 (30 Punkte) vergütet. Außerdem wird Ihnen von der KV für diese Fälle die hausärztliche Grundvergütung (codierte Nr. 8066) gutgeschrieben (90 Punkte). Weiterhin erhalten Sie die Laborgrundgebühr Nr. 3450 (für hausärztliche Internisten, Allgemeinärzte und Praktische Ärzte 15 Punkte, für Kinderärzte 10 Punkte). In einigen KVen muss die Laborgrundgebühr Nr. 3450 auf dem Behandlungsausweis angeschrieben werden, die meisten KVen setzen auch diese Position der Abrechnung automatisch zu.

Vorteil: Die hausärztliche Grundvergütung wird in nahezu allen KVen vorzugsweise außerhalb der Regelungen des Praxisbudgets mit einem festen Punktwert vergütet. Weitere Vorteile von Behandlungsfällen im Ersatzverfahren: Der Wirtschaftlichkeitsbonus für Laborleistungen erhöht sich je Fall um 40 Punkte (für Kinderärzte um 15 Punkte), für das Laborbudget werden für M/F-Versicherte 25 Punkte und für Rentner 40 Punkte gutgeschrieben (für Kinderärzte 15 Punkte). Last not least: Diese Fälle gehen ohne Begrenzung durch die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelungen bei der Berechnung der Verordnungsobergrenze für Arzneimittel ein, das heißt: Die volle Richtgröße für Arzneimittel wird auch gewährt.

Beispiel: Die Richtgrößen für Arzneimittelverordnungen betragen für Hausärzte für M/F-Versicherte –allerdings mit Unterschieden in den einzelnen KVen – etwa 40 Euro pro Patient, für Rentner-Versicherte etwa 100 Euro. Wenn Sie zehn Behandlungsausweise für M/F-Versicherte und zehn für Rentner-Versicherte im Folgequartal ausstellen, etwa weil die Patienten noch mal angerufen haben, stehen Ihnen somit 1400 Euro zusätzlich als Verordnungsvolumen für Arzneimittel zur Verfügung. Für die Richtgrößenprüfungen, die zur Zeit anlaufen, kann das unter Umständen von erheblicher Bedeutung sein.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 09/2002, Seite 11

Quelle: Ausgabe 09 / 2002 | Seite 11 | ID 100095