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Kassenabrechnung

Die Fallzahl ist nach wie vor wichtig!

Es war einmal .... So müsste ein Beitrag über die Bedeutung der Fallzahl bei der Abrechnung beginnen. Tatsächlich war – bereits länger niedergelassene Hausärzte werden sich daran erinnern – die Fallzahl, früher häufiger auch Scheinzahl genannt, die zentrale Größe, von der im Wesentlichen die Höhe der Quartalsvergütung abhing. Alle abgerechneten Leistungen wurden als Einzelleistungen ohne Begrenzung und alle eingereichten „Scheine“ ohne Fallzahlbegrenzung vergütet.

Nachdem in den letzten Jahren die Abrechnungsbegrenzungen durch die Einführung der Praxis- und Zusatzbudgets – und darüber hinaus durch regionale Individualbudgets – immer stringenter wurden, gerät vermeintlich auch die Bedeutung der Fallzahl ins Hintertreffen. Dennoch: Auch wenn die Fallzahl für die Quartalsvergütung an Relevanz eingebüßt hat, ist sie dennoch von großer Wichtigkeit – zum Beispiel für die Prüfung der Verordnung von Arzneimitteln oder der wirtschaftlichen Behandlungsweise.

In diesem Beitrag wird daher erläutert, warum die Fallzahl auch bei der derzeitigen Abrechnung nicht vernachlässigt werden darf. Dies gilt auch deshalb, weil bei künftigen Abrechnungsbegrenzungen immer wieder auf frühere Abrechnungen und damit frühere Fallzahlen zurückgegriffen wird.

Wann liegt ein neuer Fall vor?

Der Fallzählung liegt der „Behandlungsfall“ zugrunde, der in § 21 Bundesmantelvertrag (BMV) wie folgt definiert ist: „Die gesamte von demselben Vertragsarzt innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Kranken ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung gilt jeweils als Behandlungsfall.

Wird ein Patient in demselben Quartal auch belegärztlich-stationär behandelt, so liegt ein zusätzlicher Behandlungsfall vor. Wechselt ein Patient im Laufe des Quartals die Krankenkasse und sucht er vor und nach dem Kassenwechsel jeweils seinen Hausarzt auf, so löst dieser Patient für das betreffende Quartal zwei Behandlungsfälle aus. Dies hat zur Folge, dass das Praxisbudget, die Zusatzbudgets und alle anderen behandlungsfallabhängigen Leistungen in demselben Quartal noch einmal zum Tragen kommen. Dieser Aspekt gewinnt in jüngster Zeit an Bedeutung, da bekanntlich mehr und mehr Patienten zu Krankenkassen mit niedrigeren Beitragssätzen wechseln.

Präventive und Sonstige-Hilfen-Fälle sind nicht immer „vollwertige“ Fälle!

Während in § 21 BMV die gesamte Behandlung innerhalb eines Kalendervierteljahres als ein Behandlungsfall definiert ist, bilden sich nach dem EBM Untergruppen: Es wird unterschieden zwischen kurativ-ambulanten Behandlungsfällen, belegärztlich-stationären, präventiven und Sonstige-Hilfen-Fällen. Dies ist deswegen von Bedeutung, weil die Abrechnung bestimmter Positionen des EBM an diese Untergruppen gekoppelt ist. So wird die hausärztliche Grundvergütung nur für jeden kurativ-ambulanten Behandlungsfall gewährt, die Ordinationsgebühr Nr. 1 fällt nur für kurativ-ambulante oder belegärztliche Fälle an, die Laborgrundgebühr Nr. 3450 und der Wirtschaftlichkeitsbonus „Labor“ Nr. 3452 gelten ebenfalls nur für kurativ-ambulante Fälle.

Erläuterung: Werden auf einem Behandlungsausweis ausschließlich präventive Leistungen des Gebührenordnungsabschnitts B IX. des EBM (Nrn. 100 bis 162) oder ausschließlich Leistungen der Sonstigen Hilfen aus Abschnitt B X. (Nrn. 165 bis 200) abgerechnet, handelt es sich nur um einen „präventiven“ bzw. um einen „Sonstige-Hilfen-Fall“. Erfolgt zum Beispiel ausschließlich eine Jugendgesundheitsuntersuchung nach Nr. 151 oder eine Untersuchung zur Früherkennung von Krankheiten bei Erwachsenen nach Nr. 160, so kann – da nur ein präventiver Fall vorliegt – zusätzlich zu diesen präventiven Positionen nur die Konsultationsgebühr Nr. 2 und nicht die Ordinationsgebühr Nr. 1 berechnet werden. Außerdem wird die hausärztliche Grundvergütung nicht gewährt – bei der Grundgebühr und beim Wirtschaftlichkeitsbonus für das Labor zählt dieser Fall nicht mit.

Aber: Für die Praxis- und Zusatzbudgets zählen präventive Fälle und Sonstige-Hilfen-Fälle uneingeschränkt mit. Damit ist es zu erklären, dass den Allgemein-/Praktischen Ärzten die hausärztliche Grundvergütung, die von der KV automatisch mit der codierten Nr. 8066 der Abrechnung zugesetzt wird, nur in etwas mehr als 80 Prozent aller Fälle gewährt wird, wo doch gerade diese Leistung den Hausärzten für jeden behandelten Fall zustehen sollte. Bei den hausärztlich tätigen Internisten wird die hausärztliche Grundvergütung für weniger als 80 Prozent der abgerechneten Fälle gewährt, bei den Kinderärzten sind es nur 70 Prozent.

Wie kann hier Abhilfe geschaffen werden?

Wird neben einer präventiven Untersuchung auch eine kurative Behandlung erforderlich, so wird aus dem „präventiven Fall“ zugleich auch ein „kurativ-ambulanter Fall“. Dieser Sachverhalt ist durch Angabe einer Diagnose (ICD-10 -Schlüssel) kenntlich zu machen. Aus der „Aufwertung“ zum kurativen Fall resultiert die Berechtigung zur Abrechnung der Ordinationsgebühr Nr. 1 (anstelle der Konsultationsgebühr Nr. 2), gleichzeitig zählt dieser Fall für die Errechnung des Laborbonus usw. mit.

Rechnen Sie trotz honorarbegrenzender Maßnahmen der KVen alle Leistungen ab!

Die rigiden Begrenzungen der Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM) einzelner KVen lassen die Fallzahl vermeintlich als unwichtig erscheinen. Insbesondere die Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelungen und die in einigen KVen eingeführten Individualbudgets bewirken, dass nach Erreichen der Quartalsobergrenze darüber hinausgehende Leistungen häufig überhaupt nicht mehr abgerechnet werden. So werden zum Beispiel telefonische Konsultationen – die mit der Nr. 2 EBM zu berechnen wären – nicht mehr notiert oder die Helferinnen geben Wiederholungsrezepte heraus, ohne dies zu vermerken (Verwaltungsgebühr Nr. 3). Dabei wird nicht bedacht, dass schon diese Leistungen für sich allein einen Behandlungsfall auslösen.

Die tatsächliche Fallzahl – und nicht die von der KV für die Vergütung anerkannte – ist aber dennoch von großer Bedeutung. Wie oben dargelegt richten sich zahlreiche Vergütungsregelungen des EBM nach der Fallzahl der kurativ-ambulanten Fälle – und zwar nach der tatsächlichen Fallzahl.

Außerdem wird trotz Einführung der Praxis- und Zusatzbudgets in den meisten KVen nach wie vor die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise geprüft. Bekanntlich ist in Prüfverfahren eine wesentliche Größe die durchschnittlich pro Fall abgerechnete Anzahl von Leistungen. Auch hier zählt die tatsächliche, nicht eine gegebenenfalls von der KV auf Grund des HVM gekürzte Fallzahl. Zusätzliche Fälle, insbesondere solche mit wenigen abgerechneten Leistungen, wirken sich dann als „Verdünner“ aus.

Beachten Sie: Auch bei der Arzneimittel-Richtgrößenprüfung ist die Fallzahl wichtig!

Die jüngsten gesetzlichen Änderungen – so das Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz (ABAG) – schienen eine Entwarnung an der Arzneimittelfront einzuleiten. Das ist nur bedingt der Fall. Zwar wurde die globale Sippenhaft aller Ärzte für Überschreitungen der Arzneimittelbudgets in den KVen zurückgenommen, die individuellen Richtgrößen-Prüfungen aber bleiben erhalten und bei diesen spielt die Fallzahl eine besondere Rolle.

Beispiel

Die Arzneimittel-Richtgrößen für Allgemein-/Praktische Ärzte betragen etwa 40 EUR je M/F- und 110 EUR je Rentner-Versichertem je Quartal, allerdings mit erheblichen regionalen Schwankungen in den einzelnen KVen. Hat ein Allgemeinarzt bei diesen Richtgrößen zum Beispiel 400 M/F-Versicherte und 400 Rentner im Quartal, so beträgt seine Verordnungsobergrenze 60.000 EUR je Quartal (400 M/F-Fälle x 40 EUR + 400 R-Fälle x 110 EUR = 60.000 EUR).

Die Grenze, ab der in den einzelnen KVen Maßnahmen wegen Überschreitung der Arzneimittel-Richtgröße verhängt werden, wurde mit dem 2001 in Kraft getretenen Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz (§ 5 a) auf 15 Prozent für eine Beratung und auf 25 Prozent für einen Regress festgelegt. Bei mehr als 25 Prozent Überschreitung müsste der Allgemeinarzt in dem Beispiel ab einem Verordnungsvolumen von mehr als 75.000 EUR (60.000 EUR + 25 Prozent) im Quartal für den Überschreitungsbetrag haften, falls keine Praxisbesonderheiten anerkannt werden. Bereits bei einem Verordnungsvolumen von mehr als 69.000 EUR (60.000 EUR + 15 Prozent) stünde eine Beratung an.

Das Beispiel unterstreicht die Bedeutung der Fallzahl, denn auch bei der Richtgrößen-prüfung zählt die tatsächliche, nicht eine auf Grund von Honorarbegrenzungsregelungen geminderte Fallzahl.

Auch bei der veranlasserbezogenen Vergütungsregelung für Großgeräte-Leistungen wird die Fallzahl entscheidend sein

Das Gesundheitsstrukturgesetz (SGB V) sieht in § 87 Abs. 2 c vor, dass eine veranlasserbezogene Vergütungsregelung für Großgeräte-Leistungen einzuführen ist. Das Gesetz sah als Frist für die Umsetzung bereits den 30. Dezember 2000 vor. Nunmehr scheint die Selbstverwaltung – nach Anmahnung durch das Bundesgesundheitsministerium – entsprechende Regelungen in Angriff zu nehmen.

Nachdem bereits erste Modelle erörtert wurden, kristallisiert sich heraus, dass in irgend einer Form in Abhängigkeit von der Fallzahl des einzelnen Arztes eine Begrenzung bei Überweisungen zur Durchführung von Röntgen-, CT-, MRT- und nuklearmedizinischen Leistungen vorgenommen werden soll. Die Modalitäten sind noch nicht festgelegt, jedoch ist davon auszugehen, dass jedem Arzt pro Fall eine bestimmte Punktzahl für Großgeräte-Leistungen zugestanden wird. Würde demnach zum Beispiel eine Richtgrößen-Punktzahl beschlossen, ergäbe sich durch Multiplikation mit der Fallzahl eine Obergrenze in Punkten.

Da Röntgenleistungen fast ausschließlich per Überweisung von Radiologen – zum Teil auch von Ärzten des fachärztlichen Versorgungsbereichs mit Röntgengenehmigung – erbracht und abgerechnet werden, müsste den veranlassenden Ärzten – ähnlich wie im Laborbereich – mitgeteilt werden, welche Punktzahl für die überwiesenen Röntgenleistungen von dem Radiologen abgerechnet wurde, damit der überweisende Arzt eine Kontrollmöglichkeit zur Beachtung seiner individuellen Obergrenze hat. Dem Vernehmen nach soll bereits im Laufe dieses Jahres ein entsprechendes Berichtswesen über die per Überweisung veranlassten Röntgenleistungen eingeführt werden. Ob und wann die gesetzlich vorgesehene „veranlasserbezogene Vergütungsregelung“ verbindlich mit daraus gegebenenfalls resultierenden Sanktionen umgesetzt werden kann, ist derzeit nicht absehbar. Aber: Auch hier wird die Fallzahl entscheidend sein.

So vermeiden Sie Fallzahlverluste: Wenden Sie das Ersatzverfahren an!

Jeder bei der KV eingereichte Behandlungsausweis mit abgerechneten Leistungen löst – wie oben dargelegt – gemäß § 21 BMV einen Behandlungsfall aus. In § 21 Abs. 2 BMV ist aber festgelegt, dass die alleinige Abrechnung von Befundberichten und schriftlichen Mitteilungen an andere Ärzte im Folgequartal keinen erneuten Behandlungsfall ergibt. Arztbriefe nach den Nrn. 74, 75 oder 78 EBM und deren alleinige Abrechnung auf einem Behandlungsausweis in einem Folgequartal (ausgestellt im so genannten Ersatzverfahren) erhöhen somit die Fallzahl nicht.

Wichtig: In der Regel entsteht ein Behandlungsfall in der Form, dass ein Patient in der Praxis erscheint, seine Krankenversichertenkarte vorlegt, diese eingelesen wird und dann Leistungen erbracht und abgerechnet werden. Bestimmte ärztliche Leistungen können aber auch erbracht werden, ohne dass der Patient persönlich in der Praxis erscheint. Fallen diese Leistungen in ein Folgequartal, ist der Arzt gemäß § 20 BMV berechtigt, im Ersatzverfahren einen Behandlungsausweis für das betreffende Quartal auszustellen und die erbrachten Leistungen abzurechnen.

Beispiele

Zuvor behandelte Patienten rufen im Folgequartal nochmals an, um sich nach Befunden zu erkundigen oder über ihr Befinden zu berichten. Ergebnisse von Laboruntersuchungen – zum Beispiel von Kulturen – treffen manchmal erst nach Quartalsende ein und die betreffenden Patienten werden über das Ergebnis telefonisch vom Arzt bzw. von den Helferinnen auf Anweisung des Arztes informiert. Bei negativen Untersuchungsergebnissen ist es dann in der Regel nicht erforderlich, dass der Patient nochmals in die Praxis kommt.

Hier wird häufig versäumt, im Ersatzverfahren einen Behandlungsausweis zu erstellen, auf dem dann für die telefonische Konsultation durch den Arzt die Konsultationsgebühr Nr. 2 bzw. für die Weitergabe von Befunden etc. durch die Helferinnen die Verwaltungsgebühr Nr. 3 EBM abzurechnen wäre. Damit entstehen zusätzliche Behandlungsfälle, die bei allen fallzahlabhängigen Begrenzungen – insbesondere bei der Arzneimittel-Richtgrößenprüfung – mitgezählt werden.

Hätte die oben beispielhaft erwähnte Praxis mit 400 M/F- und 400 Rentner-Fällen auf Grund des Ersatzverfahrens 20 M/F- und 20 R-Fälle zusätzlich eingereicht, würde sich die Obergrenze für die Arzneimittelverordnungen je Quartal um 3.000 EUR erhöhen (20 x 40 EUR + 20 x 110 EUR). Hier würde somit bei Nichtbeachtung des Ersatzverfahrens unnötig Spielraum bei der Arzneimittelverordnung vergeben.

Da davon auszugehen ist, dass nach dem Wegfall der Arzneimittelbudgets in den KVen die Richtgrößen-Prüfungen stringenter durchgeführt werden, und da nach neueren Erhebungen aus beinahe allen Arztgruppen etwa 30 Prozent aller Ärzte in die Richtgrößen-Prüfung kommen werden, muss es oberstes Gebot sein, jeden möglichen Fall zur Abrechnung zu bringen.

Fazit: Die Fallzahl wird auch in Zukunft eine bedeutende Rolle spielen!

Die Fallzahl hat schon immer eine bedeutende Rolle gespielt und wird diese auch in Zukunft beibehalten. Erfahrungsgemäß wird bei künftigen begrenzenden Regelungen – so war es immer – auch auf frühere Fallzahlen zurückgegriffen, weshalb immer – unabhängig von der Vergütungsfrage – alle Fälle, auch diejenigen des Ersatzverfahrens, zur Abrechnung zu bringen sind. Insbesondere bei den anstehenden Arzneimittel-Richtgrößenprüfungen kann sich eine zu geringe Fallzahl bei einem gegebenenfalls resultierenden Regress verheerend auswirken.

Quelle: Abrechnung aktuell - Ausgabe 03/2002, Seite 4

Quelle: Ausgabe 03 / 2002 | Seite 4 | ID 100038