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02.04.2009 |Hilfsmittelversorgung

Neue Regeln für die Hilfsmittelversorgung zum 1. April 2009

von Rechtsanwältin Dr. jur. Aygün Kutlu, Kanzlei Dierks + Bohle, Berlin, www.db-law.de

Das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) vom 15. Dezember 2008 führt auch zu grundlegenden Veränderungen der Rolle der Arztpraxen in der Hilfsmittelversorgung. Die zum 1. April 2009 in Kraft getretenen Neuregelungen in § 128 SGB V verbieten etwa ausdrücklich die Einrichtung eines Hilfsmitteldepots in Arztpraxen ebenso wie die Vergütung eines Arztes durch einen Hilfsmittelerbringer - auch wenn es sich um Entgelt für Zusatzleistungen des Arztes handelt. Durch diese Neuerungen werden niedergelassene Ärzte in ihren Möglichkeiten, aus der Hilfmittelversorgung finanziellen Nutzen ziehen zu können, stark eingeschränkt. 

Begriff des Hilfsmittels

Hilfsmittel sind gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel, die erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern. Der Anspruch der gesetzlich Krankenversicherten umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen (§ 33 Abs. 1 S. 4 SGB V).  

 

Hilfsmittel sind auch Sehhilfen und Kontaktlinsen, wobei deren Erstattungsfähigkeit von zusätzlichen Voraussetzungen abhängt (§ 33 Abs. 2 bis 4 SGB V). Des Weiteren zählen Messgeräte für Körperzustände (Blutzuckermessgeräte etc.) zu Hilfsmitteln ebenso wie sächliche Mittel, die dazu bestimmt sind, Arzneimittel zu verabreichen (Applikationshilfen wie Kanülen, Inhalationsgeräte etc.).  

Verbot von Warenlagern

Die Neufassung des § 128 SGB V i.d.F. des GKV-OrgWG, die zum 1. April 2009 in Kraft tritt, verbietet zunächst die Errichtung eines Depots bei Vertragsärzten (§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Unter einem „Depot“ ist ein Warenlager zu verstehen. Eine Ausnahme besteht nur für Notfälle. Ziel dieser Neuregelung ist, die Wahlfreiheit der Versicherten unter den versorgungsberechtigten Leistungserbringern zu stärken und gleichzeitig zu verhindern, dass die Leistungserbringer sich ungerechtfertigte Wettbewerbsvorteile durch das Platzieren ihrer Produkte in Arztpraxen verschaffen.  

 

Depot zu Schulungszwecken zulässig?

Nicht geregelt hat der Gesetzgeber mit der Neufassung, ob Depots zu Schulungszwecken erlaubt sind. Dies hat praktische Bedeutung etwa bei der Einweisung von Diabetikern in die Handhabung von Blutzuckermessgeräten und -teststreifen. Folgt man dem Wortlaut der Vorschrift, sind ausdrücklich nur Notfälle vom Depotverbot ausgenommen. Nach unserer Auffassung muss es einem niedergelassenen Arzt aber (weiterhin) auch erlaubt sein, Waren in seiner Praxis zu lagern, die dem Schulungsbedarf der Patienten dienen.  

 

Der Bundesgerichtshof (BGH) hatte in seinem Urteil vom 2. Juni 2005 (Az: I ZR 215/02) entschieden, dass es Ärzten erlaubt ist, in ihrer Praxis Diabetesteststreifen abzugeben, wenn ein Schulungsbedarf oder ein Notfall besteht. Zwar ging es in dem Urteil um die Frage des Umfangs der erlaubten Gewerbeausübung mit Blick auf das Trennungsverbot (vgl. § 3 Abs. 2 der Musterberufsordnung für Ärzte). Dennoch hat der BGH in diesem Urteil betont, dass die Abgabe von Teststreifen anlässlich der Schulung der Patienten oder in Notfällen „Bestandteil der ärztlichen Therapie“ ist.  

 

Es ist daher zu wünschen, dass die Gerichte bei der Auslegung des Depotverbotes im neuen § 128 Abs. 1 SGB V nicht nur streng die Ausnahme auf Notfälle beschränken, sondern auch den Schulungsbedarf als Teil der ärztliche Therapie vor Augen haben und somit - nicht zuletzt mit Blick auf die Berufsfreiheit des Arztes nach Artikel 12 des Grundgesetzes - das Depotverbot in verhältnismäßiger Weise zur Anwendung bringen. 

Verbot der Vergütung durch Hilfsmittelerbringer

In der zum 1. April 2009 in Kraft getretenen Neufassung des § 128 Abs. 2 SGB V heißt es weiter:  

 

§ 128 Abs. 2 SGB V

Leistungserbringer dürfen Vertragsärzte nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln beteiligen oder solche Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln gewähren. Unzulässig ist ferner die Zahlung einer Vergütung für zusätzliche privatärztliche Leistungen, die im Rahmen der Versorgung mit Hilfsmitteln von Vertragsärzten erbracht werden, durch Leistungserbringer. 

Hintergrund dieses Verbotes ist, dass Vertragsärzte ihre Entscheidung über die Verordnung von Hilfsmitteln unbeeinflusst von eigenen finanziellen Interessen treffen sollen. Daher sollen sie nicht von der Ausstellung einer Hilfsmittel-Verordnung oder von der Steuerung von Versicherten zu bestimmten Leistungserbringern profitieren können. Durch die Neuregelung sind sowohl Zuwendungen als auch Entgelte für privatärztliche Zusatzleistungen erfasst, denn der Gesetzgeber untersagt ab dem 1. April 2009 jegliche Geldzahlungen und sonstige Zuwendungen von Leistungserbringern an Vertragsärzte im Zusammenhang mit der Versorgung von Hilfsmitteln. Dies gilt unabhängig davon, ob sich Geldzahlungen und sonstige Zuwendungen aus der Verordnung des Hilfsmittels oder der Durchführung der Versorgung selbst ergeben.  

 

Wann liegt eine - verbotene - Zuwendung bzw. Vergütung vor?

Eine „Zuwendung“ liegt allgemein vor, wenn einem Arzt ein Entgelt versprochen bzw. gewährt wird, ohne dass der Arzt eine Gegenleistung erbringt. Dies kann eine Provision sein, bei der das Entgelt an die Zahl der zugewiesenen Patienten gekoppelt ist. Zuwendungen sind aber auch verkappte Provisionen, wenn der Arzt beispielsweise Leistungen für den Hilfsmittelerbringer durchführt, die Selbstverständlichkeiten sind (etwa eine notwendige Vor- oder Nachuntersuchung des Patienten) oder Fragebögen über den Einsatz eines Hilfsmittels für einen Hersteller ausfüllt, die Auswertung dieser Fragebögen aber für den Hersteller in Wirklichkeit wertlos ist. Solche Zuwendungen sind auch schon nach bisheriger Rechtslage verboten (vgl. etwa OLG Koblenz, Urteil vom 22.2.2005, Az: 4 U 813/04). 

 

Demgegenüber liegt eine Vergütung für privatärztliche Zusatzleistungen vor, wenn ein Arzt sich durch eine eigene Gegenleistung gegenüber dem Hilfsmittelerbringer etwas dazuverdienen kann. Auch solche Zahlungen durch den Hilfsmittelerbringer sind nunmehr verboten, da der Gesetzgeber möchte, dass der Arzt seine Verordnungsentscheidung unbeeinflusst von der wirtschaftlichen Gewinnmöglichkeit trifft. 

Verkürzter Versorgungsweg

Das Vergütungsverbot des § 128 Abs. 2 SGB V erfasst auch Zahlungen des Hilfsmittelerbringers im Rahmen des bislang vom BGH erlaubten „verkürzten Versorgungsweges“ (BGH, Urteile vom 29.6.2000, Az: I ZR 59/98, und vom 15.11.2001, Az: I ZR 275/99), der vor allem beim Verkauf von Kontaktlinsen oder Hörgeräten eine Rolle spielt. Ab dem 1. April 2009 dürfen nur noch die Krankenkassen die Teilnahme der Vertragsärzte an einem verkürzten Versorgungsweg vergüten, nicht aber der Hilfsmittelerbringer.  

 

Da zum gegenwärtigen Zeitpunkt nur einige wenige Krankenkassen explizite Verträge zum verkürzten Versorgungsweg - etwa im Bereich Abgabe von Hörgeräten - abgeschlossen haben, bleibt abzuwarten, ob und zu welchen Konditionen Krankenkassen diesen Versorgungsweg zukünftig unterstützen. Die Vertragsärzte (und auch die Hilfsmittelerbringer) haben aber wohl keinen einklagbaren Anspruch darauf, dass Krankenkassen Verträge über den verkürzten Versorgungsweg anbieten müssen. Denn eine solche Pflicht lässt sich dem Gesetz weder im Wortlaut noch nach dem Sinn und Zweck der Vorschrift entnehmen.  

 

Quelle: Ausgabe 04 / 2009 | Seite 10 | ID 125865